王博医生的科普号

冰敷是关节松动治疗的重要环节，其主要原理有以下几个：冰冷刺激导致局部毛细血管收缩，抑制血液循环，减少伤后出血；局部降温抑制了损伤局部机体自身代谢水平，减少了损伤后局部炎性物质的积累，减轻了炎性反应；冰冷刺激抑制神经传导，具有提高痛阈的作用，简单来说就是降低疼痛的程度。综上所述可见，冰敷的作用是无可替代的。在创伤后和具有创伤可能的功能练习之后，一定要及时进行，及时的冰敷，可以尽量降低炎症反应的程度，减轻痛苦，防止功能训练的附加损伤，也为下一步治疗创造了良好的组织条件。冰敷有很多方式，常见的有以下几种：1、一次性化学冰袋；2、硅胶冰袋；3、冰水混合物；4、冷疗机。分析一下，第1种，需要外出购买，一次性不可重复使用，方便，但是温度持续时间较短，且多次使用成本不低，仅仅适用于应急使用。第2种，需要特别购买，价格不菲，从冷冻室取出后温度可低至零下十几度，直接放于皮肤肯定造成冻伤，隔物冰敷因其热容量低，很快恢复常温，所以温度很难达到更深层的组织，估计有效作用深度不超过十几毫米，貌似使用方便其实效果有限，仅仅适用于浅表损伤或应急使用。第3种，制作方便成本低廉，家中有冰箱都可以自行制作，通常将冰块和水以1:1的比例混合放在塑料袋中，直接冰敷于皮肤表面，由于温度稳定在0摄氏度，不会对组织造成损伤，可以放心使用。使用时一般根据需要冰敷5-20分钟每次不等，数次每天。这种方式可以尽快将低温传导至深层组织，且效果持续时间长，故特别推荐使用，唯一缺点需要使用时现制，如外出不便则不能使用。第4中，需要价格高昂的专业治疗仪器，效果相当于方法3，但是可遇不可求，不是哪一家治疗机构都有这样的条件（反正我是见过但是没在实际治疗中用过，因为成本太高了）。综上可见，使用起来最方便效果最好的还是冰块加水的方法，成本低廉最重要的是效果好，建议大家广泛使用。注意，在使用冰水混合物的情况下，冰敷通常在5-20分钟，时间不要长也不要短，这个时间刚好将温度传导到组织位置，过长时间的冰敷能导致血管反射性扩张，反而失去了一部分冰敷的初衷，而且，冰敷毕竟是抑制循环抑制组织代谢的，时间过长不利于组织对炎症的自我治疗，所以冰敷一定要在合理的框架内实施。比如手指挫伤，每次仅需要3-5分钟即可，深层关节结构可能需要15-20分钟。常见的膝关节损伤10分钟左右，肘关节、肩关节、踝关节一般不超过10分钟，髋关节及臀部深层结构可能需要15分钟，以上仅供参考。题外话：有的患者经常提问：我是否可以热敷或者做具有热效应的治疗以消肿止痛？我的回复是：如果在损伤涉及区域，可触及皮肤温度明显高于正常水平，这种情况下根据局部发热的程度是不建议甚至严禁热敷及一切具有热效应的治疗的，硬要对组织进行加热，只会加重炎症，加重疼痛，反而延缓了治疗的进度，造成不必要的麻烦，所以在这个时候，需要患者对自己实际情况作出准确评估并作出正确行动。注：患处皮肤有伤口时，使用冰水混合物冰敷需要防止水漏出，污染伤口。

截瘫，是指下半身瘫痪；偏瘫，多指一侧身体瘫痪。截瘫后能否过性生活，得由性别和截瘫部位来决定。 由于女性在性过程中处于被动地位，所以截瘫后仍然能过性生活，只是阴道润滑度降低，会阴部感觉丧失，难以出现性高潮。可以添加润滑剂，还可以通过手的刺激，肉体的接触，通过心理感受和对配偶的爱获得性满足。 如果是男性截瘫，就得根据受伤部位来决定。胸椎以上的高位截瘫，在恢复期刺激阴茎可以引起勃起。在骶椎部位的低位截瘫，在视、听、嗅、触、思维等诱发下，阴茎能勃起，但硬度不坚，不能完成性生活。阴茎能否勃起，还与脊髓受损程度有关。高位截瘫，脊髓完全断裂者，有91%能够恢复勃起；不完全断裂者，99%能恢复勃起。低位截瘫，脊髓完全断裂者，仅26%能完全恢复勃起，不完全断裂者，有90%能恢复勃起。在伤后1～2年，阴茎还不能恢复勃起功能的，一般就不可能再勃起了。此时应该采取一些措施，例如，在阴茎海绵体内注射药物诱发勃起，或者在阴茎海绵体内安装硅橡胶假体来支撑阴茎，使阴茎保持勃起。截瘫病人与正常人一样应享有性生活的权利，夫妻双方应听从医生指导，密切配合，争取做到性和谐。

儿童孤独症也称自闭症，通常在3岁以内起病。该病具体病因不明，可能和遗传、感染、免疫等多因素有关，所以没法预防，最好是早发现、早治疗。怎样早发现呢?社会交往障碍、语言交流障碍、刻板重复行为及狭窄兴趣是孤独症的三大症状。 其中，社会交往障碍是孤独症的核心症状。如婴儿期不喜欢拥抱;缺乏与亲人的目光对视;不参加小朋友的合作性游戏;通常不怕陌生人，与父母亲没有特别的情感;有需要时就拉着父母的手到某一地方，不能用手指指物，很少运用点头或摇头表示同意或拒绝等，这些都是社交障碍方面的常见表现。 多数孤独症患儿语言发育落后，常常在两三岁时仍不会说话。虽然有部分患儿具备语言能力，但是缺乏交流性，他们或重复刻板语言，或自言自语，内容单调。其中，最常见的就是模仿言语和“鹦鹉语言”。比如：你教孩子说“叫阿姨好!”正常的孩子会跟着说：“阿姨好”，但是，孤独症患儿可能完全重复你的话语“叫阿姨好”，就像鹦鹉学舌。还有一些患孤独症的孩子症状反映在刻板重复行为及狭窄兴趣上，比如看手、望天花板、转圈、嗅味、玩弄开关等。他们还特别依恋某一种东西，很难接受环境的改变，比如不喜欢吃新食物，睡觉时总要搂着同一个抱枕、玩具等，否则就哭闹。 对于孤独症患儿来说，6岁前治疗、训练是关键。早期治疗，约半数的孩子能恢复正常。目前，治疗采用特殊教育和训练为主、药物为辅的办法。 具体该怎么做呢? 1.多在孩子面前装傻。对于孩子力所能及的事，家长不要事事包办，给孩子思考、表达的时间。 2.多向孩子表达感情。家长经常给他做哭脸、笑脸等不同表情，教他观察，让他逐渐学习体会他人的情绪。 3.多实物鼓励。患孤独症的孩子很难接受新事物、新环境，在一定阶段，不妨采取实物奖励的做法。 4.不合理的要求，再哭闹也漠视。不关注他，时间一长，他发现自己的这种行为没有意义，会自行纠正。 5.多带孩子进行滑板、秋千、平衡木等游戏，这对减少孤独症儿童的多动行为、增加语言和交流等，有较好疗效。

我国目前现存脑中风患者600万，其中明显致残者450万。中风不仅是一种发病率、死亡率、致残率及复发率均高的严重疾病，而且中风后的病人有 75%会留下半身不遂、语言障碍、吞咽困难、大小便障碍等后遗症。在这种情况下，仅靠药物治疗并不能解决这些问题，康复治疗正在发挥着越来越重要的作用。 但是，很多患者对康复存在认识误区，甚至盲目康复，不但不会起到康复的作用，反而适得其反。走出康复的误区，今天特为您介绍康复的关键所在。 康复关键词之一：趁早 有人认为，一旦出现脑血管病后，就应该一直输液，康复治疗没有用，或者是等停止输液后，再进行康复治疗。 康复治疗与药物治疗并不发生冲突，而且康复治疗介入的越早越好。脑血栓或脑梗塞病人在神志清楚、生命体征平稳、病情不再发展的48小时后就可采取康复治疗；脑出血病人神志清楚、生命体征稳定，一般在10-14天后进行康复治疗。如果等停药后再进行康复治疗，就会错过康复治疗的最佳时期。 大量病例证明，早期康复是降低致残率的关键。那么，什么才叫“早期”？有资料称：“脑梗塞在发病后3天，脑出血在发病后5-7天开始采取康复治疗”，这都叫早期。有些国家学者提出超早期康复的概念，即在发病的第一天就开始采取康复治疗，与临床药物治疗同步进行。就我国现状对康复认知水平的理解，一般来说病情平稳就可开展康复训练。脑梗塞病人在发病后5天左右即可开展康复训练，脑出血病人在发病后10天左右即可开展康复训练。 康复关键词之二：科学 还有人认为，康复治疗很简单，就是活动活动。因此，即使不做康复治疗，由家属帮助病人做些简单活动或者强行练走就可以了。 这种想法是错误的。康复治疗必须讲求科学的方法。例如，人们都知道脑中风后要“早活动”，但如何活动却缺乏正确指导。如果只练拉力、握力、踢腿、早期强行练走等等，就会产生“偏瘫步态”——上肢像挎菜篮子，下肢划圈踮脚走路，而且很难再纠正。而这些在早期正确的康复训练指导下，本来都是可以克服的。 瘫痪的肢体在功能恢复过程中，必然出现患肢痉挛，若在急性卧床期注意患肢的良好位置，及时做好被动运动和其他适时的康复措施，可能避免或减轻痉挛的发生，杜绝废用综合征的出现，可极大地推进康复进程，做到事半功倍。此外一些脑卒中的并发症，像肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、喝水呛咳、言语不利等，也都需要及早进行康复功能训练。在专门技术人员的指导下，大约在3个月使急性期或恢复早期80%的患者恢复独立或在拐杖支持下行走。 康复关键词之三：一对一 据统计，经系统科学的脑血管病康复治疗，90%患者可恢复步行和生活自理，30%以上肢体功能基本恢复，可参加部分简单劳动和工作，甚至完全恢复工作。患者们应树立信心。 那么脑中风后如何进行系统的康复治疗呢？康复按疾病不同时期分阶段进行，多采用“一对一”的手法运动治疗为主，每个病人的每个阶段每个时期的康复训练内容都是有变化的： 1.急性期康复，生命体征稳定24小时后即可介入，目的是预防并发症和继发性损害。 2、恢复期康复：多在病后1~3周(脑出血2~3周，脑血栓1周)进行，目的是控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。 3、后遗症期康复：多在发病1年后。此期患者不同程度留下各种后遗症，如痉挛、肌力减退、挛缩畸形、共济失调、姿势异常甚至软瘫状态。 康复目的主要是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，环境改造，争取最大限度生活自理。

脑卒中患者的功能恢复主要发生在病后6个月内，尤其是头3个月内，实践证明，脑卒中在发病的半年之内，是肢体功能恢复的最佳时期，切不可忽视，要重视合理的康复治疗，尽早进行。脑卒中的康复治疗要根据病情越早越好，一般来说，缺血性脑卒中患者，只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复，而脑出血患者则相对较晚（病后2－3周）。康复治疗在脑卒中发病后前3个月效果最显著，如不早期康复，肢体的运动可呈现异常行走模式，即误用综合征或废用综合征的形成，出院后再进行康复，常常事倍功半，不能达到预期目标，而脑卒中的早期康复治疗可以最大程度减少残疾对正常生活的影响。脑卒中康复治疗目的是：预防废用性综合征，防治压疮、肩一手综合证、关节挛缩、废用性肌肉萎缩、肩关节半脱位等常见的并发症；促进功能恢复；充分发挥残余功能；为主动性训练创造条件；争取生活自理、回归家庭、社会及工作。 脑中风康复治疗包括三级:一级康复是在发病开始一月内，主要内容包括正确的体位摆放，被动的关节活动度训练，开始床上的主动活动训练及床上自理活动。二级康复一般为病后第2个月初至第3个月末。这一期患者的主动性运动开始恢复，但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意协调地进行，完成不了精细快速的运动。这一时期康复的目的是降低肌张力以缓解痉挛，打破共同运动的运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意独立的运动，提高各关节的协调性。内容主要包括站立训练、站立平衡、单腿站立、行走训练和上下楼梯训练，以解决患者行走问题。 三级康复为恢复后期及后遗症期。患者多回到社区或家中进行康复，这一时期康复的主要目的是如何使患者更加自如地使用患侧，如何通过训练更好地掌握各种家庭日常生活能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量，使患者回归家庭、社会及工作。许多患者及家属并不知道应该怎样开展脑卒中的康复治疗。其实，脑中风发病后可通过体位摆放、被动运动等，预防或减轻肢体痉挛及后遗症的发生，待病情稳定后即可开始主动训练。由于翻身和关节被动运动只能预防褥疮、肺炎和关节挛缩，并不能预防废用性肌萎缩等其他后遗症，也没有明显促进功能恢复的作用，所以对患者还要尽早开始下一阶段的主动训练。为了达到较好的效果，脑卒中患者在康复治疗过程应注意以下问题： ① 注意正常的肢体摆放位置。要摆放好体位，重视对患肢的保护，不要让患肢长时间保持一种姿势，以免导致关节僵硬，长时间压迫患肢，阻碍患肢血液循环。从发病当日起，如果生命体征平稳的患者，病人要尽量多活动患肢，如抬手、伸腿等。如果病人不能运动，家属应该帮助病人在床上做肢体关节的被动活动，预防关节挛缩、肌肉萎缩。活动患肢时，动作一定要轻柔，以免过度牵拉肢体导致关节脱位或损伤。应合理选用床垫，床太硬易发生压疮，太软使身体下陷不易变换体位。应每2小时翻1次身。每练一个动作，务必做到姿势正确，注意力集中。每锻炼一处肌肉，应使该肌肉连续多次受到一定强度的刺激，完成一定量的工作负荷，并逐步增加。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。 ② 一旦患者病情稳定后，就可以进行由卧位转入坐位的训练。坐位训练应在躯干具有平衡能力时进行，由于患者卧床许多天要有一个适应过程，进行坐位训练时可先抬高床头30°，坐10分钟，无头晕心慌，然后从45°～9 0°，时间30分～1小时逐渐增加，以防止发生直立性低血压。如果病人能在床上平稳坐后，再双脚下垂，进一步练习在床边坐，可在病床边放一把椅子，要求病人每天至少坐椅子3次，以避免长期卧床带来的衰弱。 ③ 病人能独立坐稳后接着开始训练站立。从坐位到立位的康复训练方法是：以健手支撑床面，转移到床边双脚摆正位置，双手十指交叉 (患肢大拇指在最上面 )前举并弯腰，将身体前倾，利用重心的前移，抬臀而使身体直立。④ 练习行走。患者能独自站稳后，让患者重心逐渐移向患腿，训练患腿的持重能力。在患者可独立站位平衡，患腿持重达体重的75％以上，并可向前迈步时，才能开始步行训练。对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免影响患侧训练。在步行训练前，先练习双腿交替前后迈步和重心的转移，指导和纠正患者不正确的体姿和步态，要嘱患者在步行训练中抬头向前看，保持身体平衡。近年来有些医院利用部分减重支持装置提早进行步行训练，使患者在步行能力和行走速度恢复方面均收到了较好的效果。⑤ 进行日常生活活动能力的训练。一旦患者肢体肌力有了较好的恢复，就要训练日常生活能力，如自主饮食能力，自己如何穿脱衣物，如何进行人个卫生清洁，排泄大、小便动作的自立，洗澡、做家务等，使患者尽量能达到生活自理，以减轻家庭、社会负担，找回自尊，回归社会、家庭。⑥ 除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复治疗等。⑦ 脑卒中患者因偏瘫、失语等后遗症，生活不能完全自理，不少患者会有不同程度的焦虑、抑郁等表现，情绪波动大，悲观、易怒、暴躁或抑郁、焦虑等不同表现的心理障碍，在这种情况下，家人要理解，想办法改善病人的不良情绪，必要时可配合药物治疗。医务人员要积极进行心理疏导，稳定病人的思想情绪，通过沟通、说理、教育、暗示、心理分析、音乐、运动、放松静默等多种心理治疗方法，使病人树立康复信心，解除心理障碍。 ⑧ 脑卒中康复治疗实质是学习，锻炼，再锻炼，再学习，是调动剩余脑组织功能的重组和强化残余功能，增强代偿能力，要求病人理解并积极投入才能取得良好的康复效果。康复是一个持续的过程，应将康复贯穿于日常生活中。 康复训练最好是在专业康复医师的指导下进行，制订康复计划，定期评估，指导患者家属或护工协作训练。运动量应适度控制，训练强度应由小到大。如果患者经过一天的训练，休息一夜后仍感疲劳，则显示运动量过大，应酌情减量。切勿锻炼过度，避免过度疲劳影响康复过程。锻炼必须按规定的时间进行，避免偏重锻炼某部位，而忽视锻炼其他部位。避免“超保护”现象，让病人在其力所能及的范围内独立做事、独立行动。训练频率应保持在每周至少2～3天，每天1～2次，每次约30～40分钟。应将训练内容纳入日常生活活动之中，结合起来进行训练。患者有以下情况时不应做康复训练治疗：①安静休息时心率>100次/分，舒张压>120mmHg; 收缩压>195mmHg，有劳累性心绞痛，心功能不全在II级以上，重度心律不齐，合并有心肌梗死；②上消化道出血；③呼吸道感染；④肾功能不全；⑤ 体温在38oC 以上。脑卒中的特点是，障碍与疾病共存，故康复治疗应与药物治疗同时进行。脑卒中的药物治疗，不同病期应有不同的药物治疗，现在多主张中西医结合的治疗原则，有更好的治疗效果。当病情稳定进入恢复期时，西医西药主要以稳定血压、促进脑代谢和神经功能的恢复为主，采用脑循环促进剂和脑代谢赋活剂的药物，如尼莫地平、银杏叶类药物，西比灵、脑活素等。许多中药也有较好效果，进行中医中药治疗要根据中医辨证施治的原则，因病因病机的不同而采用不同的方法。脑卒中患者常常表现为语言不利、半身不遂为主的两大功能障碍，因为脑卒中患者大脑皮质功能重组是有限的，要提高功能恢复的程度，使患者能够恢复语言和运动功能，针灸、按摩与功能训练等康复治疗是极为重要的方法，通过针灸、按摩等治疗，可以明显改善语言和运动功能。 ① 针灸疗法：头面部以百会、上星、印堂、迎香、太阳、下关、地仓、人中、风池等穴为主，上肢以肩髃、曲池、外关、合关为主，下肢以环跳、阳陵泉、足三里、昆仑、太冲为主，每次留针20min，每日1次，10天为一疗程，休息3天后，可再行第二疗程。 ② 按摩疗法：顺序可先从头部开始，以轻柔为主，用拇指揉摩病人头部5次，用手揉拿病人上肢5次，然后用手指在肌腱部位做弹指法1～2次，同时按揉和活动各关节，下肢屈曲数次，并用拇指揉按足背面各趾间数次，每次按摩30min，每天1次，15天为一疗程，按摩时间长短与力量大小要因人而异。由于康复医学是一门新的学科，目前康复知识普及率不高，许多患者包括相当部分医护人员对康复治疗还存在这样那样的误区。必须通过教育加以纠正。误区1．期望有灵丹妙药 有不少病人幻想有一种灵丹妙药，一吃就好，可是很遗憾，现在没有这种药。任何想凭借“灵丹妙药”而康复的想法是不可取的，也是不可能的。其实发生脑卒中后，一项重要的工作是加强康复锻炼，进行包括肢体功能，言语功能，和生活自理能力的训练。也只有凭借努力训练和坚强的毅力，卒中患者才有可能康复，才有可能实现生活自理。误区2．急性卧床期宜静养不能动 脑卒中急性期康复是脑卒中治疗中一个重要组成部分，但常被临床医师和家属忽视，而重点放在药物治疗上，强调静卧不动。其实即便是大面积脑出血、重度脑梗死及偏瘫合并严重肺部感染的昏迷不醒患者也可以进行诸如偏瘫肢体位置的正确摆放、体位的被动变换、关节的被动活动等康复治疗，以预防褥疮，避免或减少今后痉挛的发生，消除“废用综合征”出现的可能，大大缩短住院日，减少治疗费。为以后全面的功能康复打下良好的基础。误区3．康复是后期的工作、是可有可无的有一部分医生和病人由于对康复了解不够，认为康复是后期的工作、是可有可无的，认为只有待患者神志清醒，能够起坐、进食后，才能开始康复。其实偏瘫的康复宜尽早开始，在病人生命体征(如呼吸、血压、脉搏、瞳孔改变等)平稳、神经症状不再发展48h后，一般来说脑梗发病后2～3d，脑出血可稍推迟至7～10d左右，在神经内外科病房药物治疗的同时，就可以而且应该循序渐进地对患者进行早期、科学、合理的床边康复治疗。误区4．过分依赖医生或家属，过度的被动治疗有些患者病后变得敏感而脆弱，表现为对医生和家属的过分依赖性，缺乏康复训练的主动性，认为医生的手法、针灸或家人按摩才是治疗，自身的主动训练是没用的。其实对脑卒中患者而言，主动训练比被动治疗要强上十倍。误区5．不注重基本动作的训练，强行练走路或爬楼梯.有些病人和家属心急，患肢略能动，就急于求成，迫不及待地由几人牵着拉着开始走路或爬楼梯的强化训练。其实病人的心情可以理解，但方法不可取。要知道欲速则不达，不注重基本动作的训练，漠视患者运动模式所处的阶段，强行练走路或爬楼梯，极易损伤膝关节，引起疼痛的发生，加剧错误模式的固化，导致系统训练的停滞。误区6．康复是医生的事，与家属关系不大。有不少病人家属错误地认为康 复是医生的事，只要病人在医院接受治疗就万事大吉了，与自己关系不大。其实在偏瘫患者的康复过程中，家庭，或者说家属担当着一个十分重要的角色。一方面家庭的温馨、家人的亲情以及督促训练是偏瘫患者战胜残疾最有力的支持；另一方面偏瘫患者的穿衣、进食、如厕等日常生活能力的训练在家庭中不仅可行，而且还极有成效。可以说偏瘫患者能否回到家庭，是否可以重返社会，在很大程度上取决于家庭对偏瘫患者继续康复的质量。误区7．只重视在医院的康复治疗，未能把康复动作贯彻于日常生活中。 其实在医院康复训练的时间毕竟有限，而功能障碍的恢复过程又是缓慢的，需要较长时间的反复训练、反复刺激才能使功能恢复到一个相当的程度。这一矛盾的解决只有靠患者把康复训练动作贯彻于日常生活中，形成习惯，才有可能加快和巩固康复效果。误区8．患肢的恢复是没有规律可循的 一般来说，偏瘫患者的运动功能恢复以头颅、躯干和大关节恢复相对较快，下肢运动功能恢复比上肢运动功能恢复早。肢体的运动功能恢复以先近端后远端的顺序出现。例如—般上肢的运动功能恢复以肩关节的活动恢复为先，逐渐地肘关节、腕关节恢复，而手指功能的恢复则相对较慢，其中拇指的功能恢复最慢。当然，有时候由于偏瘫病变损害部位的特殊性等原因，也可使偏瘫肢体功能恢复的顺序有所变化。

中风又称脑卒中或脑血管意外。起病急，致残率高，为老年人常见死因之一。中风可分为出血性中风（脑出血）和缺血性中风（脑血栓形成）两种。脑出血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，常常因血压突然升高导致脑血管破裂，病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下，往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。中风是最常见的神经系统疾病，多为急性起病，最佳治疗时间较短，因此除了有效预防外，能够在发病后最短的时间内接受到治疗对患者的预后相当关键。出现中风先兆，防止病情加重，及时就诊，尤为重要。所以具备中风危险因素，如老年人，家族中有过中风病人，平时有高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟，饮酒，肥胖，缺少体育锻炼，脑动脉狭窄，心脏病变等，突然出现下面情况之一，要高度重视是中风可能：１突然发生眩晕眩晕是中风先兆最常见的症状，可发生在中风前的任何时段，尤以清晨起床时发生最多。此外，在疲劳、洗澡后也易发生。特别是高血压患者，若1~2天反复出现眩晕，发生脑出血或脑梗死的危险性较大。２突然剧烈头痛突然发生的剧烈头痛，伴有抽搐发作，近期有头部外伤史，或头痛伴有昏迷、嗜睡，头痛的性质、部位、分布等发生了突然的变化，因咳嗽用力而加重的头痛，头痛剧烈，可在夜间痛醒。如有上述情况之一，应及早到医院进行检查治疗。３突然血压异常血压突然持续升高到200/120毫米汞柱以上时，是发生脑出血的先兆。４突然步态异常突然步履蹒跚，走路腿无力是偏瘫的先兆症状之一。如果老年人的步态突然变化，并伴肢体麻木无力时，则是发生中风的先兆信号。５经常哈欠不断患缺血性脑血管病者，约80％的患者发病前5~10天会出现哈欠连连的现象。６高血压出血症这是值得引起注意的一种危险信号。高血压病人数次大量鼻出血，再加上眼底出血、血尿，这种患者可能在半年之内会发生脑出血。７其他先兆症状除上述先兆症状外，出现说话吐词不清或理解语言困难，反应迟钝，视物模糊或失明，呛咳、吞咽困难，突然出现半身麻木、疲倦，一侧面部麻木或口角歪斜，一侧肢体乏力、笨拙、沉重，嗜睡、耳鸣等也是中风的先兆表现。出现上述中风先兆表现需高度警惕发生中风的可能，即使症状进展缓慢也有必要到医院进行检查治疗。

颅脑损伤患者康复 颅脑损伤是一种常见的创伤，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。颅脑损伤可分为：1．闭合性颅脑损伤其特征为伤后颅腔与外界不相通，若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤由损伤程度不同可分为轻、中、重三型。轻型指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；中型主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；重型指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。2．开放性颅脑损伤系由钝器或锐器造成的颅脑损伤，此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。3．火器性颅脑损伤战争时期，由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。火器伤可分为以下几种类型：（1）头皮软组织伤仅头皮损伤，颅骨完好，有时局部有脑挫伤。（2）非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。（3）穿透伤 头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。穿透伤根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。一、昏迷深度和损伤严重程度的评价对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。对神经系统进行检查应力求迅速，而且，应客观地予以评价。伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow comascale,GCS）来测量（表4-2-1）。表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表眼开启自发的4 听到言语或口头命令时3 有疼痛刺激时2 无反应1最佳的运动反应对口头命令能遵从6 对疼痛刺激指出疼处5 回撤反应4 异常屈曲（去皮质强直）3 异常伸展（去小脑强直）2 无反应1最佳的言语反应 能朝向发音的方向5 错乱的会话4 不合适的言词3 不理解声音2 无反应1按表计分小于8者为重度颅脑损伤；9～12者为中度损伤；13～15者为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有40～0%死亡或变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅1～2分者，死亡或变为植物人的可能性很高。二、与预后有关的一些因素颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2～3天内。影响颅脑损伤康复的原因很多，表内容可供参考。表4-2-2所列诸因素中大部是不需解释的，大多数的恢复是在外伤后的6个月内，其后恢复变慢。故对患者进行评定的时间也影响对预后的预测。此外，预后也与外伤后康复程序的开始时间有关，开始早者效果较好，并可预防躯体并发症。由Jennett等所修订的格拉斯哥预后量表（表4-2-3），可在统计学上表明早期临床表现与预后的相互关系。表4-2-2 康复预后方面的神经学预测康复潜力和预后良好的因素康复潜力和预后均差的因素1．昏迷短于6小时1．昏迷长于30日2．PTA小于24小时2．PTA大于30日3．GCS大于73．GCS小于54．为局部性脑损伤4．为弥漫性脑损伤5．ICP正常5．ICP增高6．无颅内血肿6．有颅内血肿7．脑室大小正常脑室扩大8．无脑水肿有脑水肿9．无颅内感染9．有颅内感染10．无伤后癫痫10．有伤后癫痫11．冲撞引起的凹陷性骨折11．冲撞引起的严重性闭合损伤12．无需应用抗惊厥药物12．离不开抗惊阙药物13．无需应用影响精神的药物13．离不开影响精神性的药物14．功能恢复速度快14．功能恢复速度慢15．EEG正常EEG异常16．诱发电位正常16．诱发电位异常注：表中PTA指外伤后遗症，GCS指格拉斯哥昏迷量表，ICP指颅内压，EEG指脑电图表4-2-3 格拉斯哥预后量表1．植物状态：反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应2．严重残疾：以有意识为特征一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾3．中等残疾：是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹4．恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，可能有轻度持久性遗患三、制定康复计划的一些原则颅脑脶伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。四、常见功能障碍的评价和处理一、急性期的处理1．必要的药物和手术治疗对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用①脱水疗法颅内压轻度增高者给予高泽葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低温疗法最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至32～34°C为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为3～5天。③酌情用肾上腺皮质激素对脑水肿有预防和治疗作用。④早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。⑤手术闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理；开放性者要及时清创及修复。2．预防关节强直和畸形。3．预防褥疮、深静脉血栓形成。4．矫正不良姿势由于高级中枢受创伤，一些原始的反射常释放，因此常出现一些特殊的姿势。一些异常姿势的表现，其反射机制和对抗此姿势的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP）如表（4-2-4）。表4-2-4 矫正异常姿势的反射机制表现反射RIP足严重跖屈、爪状趾、踝内翻正支持反应：伸肌占优势背屈趾，将足底的承重点转移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈头转向左或右不对称性张力性颈反射（ATNR）：颏朝向侧伸肌张力增加；枕向侧屈肌张力增加使头和颈保持于中线上肢屈肌严重痉挛，下肢伸肌严重痉挛对称性张力性反射（STNR）：屈头时增加上肢屈肌张力和增加下肢伸肌张力；伸头时结果相反使头后伸以克服之仰卧时严重的伸肌痉挛和下肢内收张力性迷路反射击（TLR）：仰卧时伸肌占优势；俯卧时屈肌占优势仰卧时外展髋和屈膝健侧用力时，病侧出现痉挛联合反应（AA）：一侧用力时诱发另一侧痉挛加强避免健侧过于用力和作抗阻活动此外，还可以出现去小脑强直（decerebrate rigidity）或去皮层强直（decorticate rigidity），前者表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻；后者表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。已如前述，这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。偏瘫或其他类型的中枢性瘫痪运动功能障碍的评估及康复治疗请参阅中风康复章节。二、知觉障碍的处理知觉（perception）障碍是颅脑损伤后的常见症状，往往成为康复训练的巨大障碍。如有下列症状如：地理定向障碍、物体视觉失认、视觉空间失认、图象背景分辨困难、体像失认、单侧忽略、手指失认、结构性失用、穿衣失用、疾病失认等，应先行处理，在作业疗法中加强相关的训练。三、认知障碍的处理（一）认知（cognition）障碍的表现与评价认知障碍有多方面的表现，如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等。评价时应注意患者的下列能力：听从简单或复杂指导的能力；在一个过程中追溯几个步骤的能力；设计出有次序的步骤去完成任务的能力；专心于现有任务的能力；预测和理解因果关系的能力；解决问题的能力；一天天继续学习下去的能力；解释标志和符号的能力；能及在每日生活中进行心算和笔算的能力等。在评价时要注意结合患者的文化背景。为更科学、更客观地评介颅脑损伤患者在认知等方面的神经心理的障碍，可采用著名的（Halstead-Reitan测验。）此组的5种基本测验列于表（4-2-5）中。表4-2-5 Halstead-Reitan测验（供15岁及更年长的的成人用）测验名称简介所测内容1．范畴测验（category test）将155张图片分为7个子测验组，头6组各按一定的规则分类，第7组为前6组的混合供检查回想之用。测验时将四个按键放在患者面前，让患者在图形出现时按指定的原则按相应的键，如在第一组图片中出现中文数字“三”时，应按第三个键；在第二组中出现两个小人图形时应按第二个键；在第三组中依次排列着三角、圆、圆、圆四个图形时，应按第一个键（因三角与其他不同）等，按正确时立刻给与悦耳的铃声反馈；按不正确时则给予不悦耳的声音反馈。记下按错的数目作为评分标准注意、集中、概念形成、抽象推理，精炼能力，产生和检验假设的能力；专注于积极利用反馈的能力；从熟悉的事物推广到新的但又类似的状况中去的能力2.触摸测验（tactual performance test）取一44×31cm的木板用线锯在其上锯出半圆、圆、方、菱形、三角、五角星、椭圆、空心十字、空心一字等开头的蕊块，锯下取出的各种开头的小块形板，留有各种空心图形的整块木反称槽板。遮住患者双目，让他摸一下槽板和形板，然后让他尽可能快地将各形板放回槽板内相应的位置上，先用利手，后用非利手最后用双手各进行一次。然后将槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，让他画出形板和槽板的图形。记分标准为将全部形板放回槽板中所需的总时间，将能正确绘出的形板块数作为记忆评分；将能正确记住形板在槽板内的位置数作为定位记分触觉形状记忆、位置觉记忆、空间记忆、触觉-运动-空间的综合能力；在运动方面的解决问题的能力；从一个测验向下一个测验转移的能力；伴随发生的学习能力3．节律测验（rhythm test）在录音机上用录音带依次向患者提供30对有节律的音乐声，其中15对相同，15对不同，让患者倾听时指出是相同还是不同，记下判断错误的次数作为评分标准注意、集中、非言语声的记忆，非言语声的听觉鉴别包括对节律形式的鉴别4．语音知觉测验（speech sounds perception test）在录音机上用磁带向患者提供语音。患者前方放一答卷，卷中四个字（另一组测验为四对字）为一组，每组中有一个（一对）字为录音机带上所有的，让患者听到时在该字（该一对字）下划线标出。记下听错数作为评分标准注意、集中、语音听觉辨认和字的匹配能力，高频声的感觉5．手指敲击测验（finger tapping test）将一机械计数器和一块22.9×24cm的板相联，让患者用食指尽可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替进行，直到得出每次交替时两手敲打数之差小于5的的敲打5次为止。用利手敲打5次的平均敲打数为计分标准运动速度，两手精细运动的能力，建立和维持连续节律地敲打的能力；小脑基底节的功能（受累时不能完成）根据4-2-5的检查结果，可以换算出脑的损伤指数（damage quotient,DQ）DQ=划入异常的测验数/总测验数利用表4-2-5时，总测验数迫7计算，原因是触摸操作试验（tactual performancetest,TPT）可分为三个：即TPT记时；TPT记形和TPT记位，再加上其余四类共有7个。当DQ=1/7～2/7时列为正常；DQ=3/7属于轻度损伤；DQ=4/7属于中度损伤；DQ≥5/7属于重度损伤。在治疗过程中定期复查DQ，可以观察脑损伤的康复情况。不少学者根据需要在上述试验中增加一些试验。如有可能，尚可进行更详细的Luria-Nebraska神经心理测验。（二）简便可行的认知康复方法由于我国在康复医学方面计算机的应用尚未普及，加上价钱昂贵，一般单位和个人购买尚有困难，困引此处着重介绍一些简单实用，无论在医疗机构还是在患者回家后均可进行的康复方法。1．注意力和集中力训练（1）训练1—猜测游戏（shell game）取两个透明和一个弹球，要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上，让患者指出何杯中草药弹球，反复数次，无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次，成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前，成功后改用3个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里，移动容器后再问。（2）训练2—删除作业（cancellation task） 在16天白纸中都写几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度选用数目字、图形），让患者用铅笔删去术者指定的字母如“B”。改换字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次，成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次；成功后改为三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；再让患者删去指定的字母（大写及小写的），反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。（3）训练3—时间感time sense）给患者一只秒表，让他按术者口令启动并于10秒内由患者自动停止它。然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于1~2秒时改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分时停止。误差应不超过每10秒有1.5秒，即30秒时允许范围为30±（3×1.5）秒。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。（4）训练4—数目顺序（number sequencing）让患者按顺序说或写出0～10的数字，如有困难，给他11张上面分别写有0~10数字的字卡，让他按顺序排好。增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由述乾随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次，成功后先由术者向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时加一个数目如“4”等；让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次，成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。（5）训练5—代币法（taken economy programme）训练注意除用上述1～4法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。2．记忆的训练（1）训练1视觉记忆（visual memory） 先将3～5张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看到5秒，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数（如原仅一行，现改放两行或三行卡片等）。（2）训练2—地图作业（map task）在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者先由术者用手指从某处出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在术者手指停住处，从该处找回到出发点，反复10次，连续两日无错误，再增加难度（路程更长，绕弯更多等）。（3）训练3—彩色积木块排列（color block sequencing）用品为6块2.5×2.5×2.5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；不正确的记“－”，反复10次，连续二日均10次完全正确时，加大难度进行（增多木块数或缩短陈示时间等）。除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；②耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、审慎的回答；③练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频每地给以奖励；⑥让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；⑦多利用记忆辅助物（prosthetic memory aids），如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅。3．推理及解决总是能力的训练如前述，认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现出来，因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。（1）训练1—指出报纸中的消息（ocating information in the newspaper）取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何？当日的气象预告如何等？回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息，如平时交谈中知患者希购一录相机，可取一有出售录相机广告的报纸，问患者希购什么牌子和价值多少的录相机，让他从报上寻找接近他的条件的，再问他是否想购买等。（2）训练2—排列数字（rdering mumber）给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处（如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等）？（3）训练3—问题状况的处理（roblem situation）给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，术者可以问他“这一步该放在哪里？”训练成功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境，看他如何解决？如问他“丢失钱包怎么办”？“在新城市中迷了路怎么办？”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”？等等。（4）训练4—从一般到特殊地推理（reasoning,from general to speciffic）从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用30次的提问猜出结果，成功后再限定为20次、15次等。（5）训练5—分类（categorization） 给患者一张上面有30项物品名称的单子，并告诉他30项物品都属于三类（如食品、家具、衣服）物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有30项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品？等；成功后再给他一张清单，上面写有成对的、有某些共同之处的物品的名称如椅子—床、牛排—猪肉、书—报纸等，让患者分别回答出每一对中有何共同之处？答案允许多于一人上，如书—报纸可以回答是写出来的和是纸制的等，必须有共同之处。（6）训练6—作预算（budgeting）让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目（可作6个月或1年的），然后问患者那一个月的某一项（如电）花费最高或最低？回答正确后，再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱，如每年电费花费若干等，回答正确后，让他改变各项开支的总消耗数然后再加入其他开支类别（如衣服、娱乐等）。问患者在上述预算内每月要用多少钱才能生活？进而让他分解为每周多少钱？每小时需多少钱？训练是多多样的，进行中并非一天就把某训练中的所有步骤都完成，一般在一个步骤连续2～3天完成得都正确后再进入下一步。上述训练无甚特殊用品。适于出院后在家中继续进行，因此对家人亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。

脊髓损伤的康复（转帖自励建安教授）脊髓损伤常导致严重残疾，并且延续终生，是康复医学的主要对象之一。外伤性脊髓损伤的新发生率在美国为每百万人口20～45例，中国北京地区为68例，以青壮年为主，男性多于女性。脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4-5年。因此社区生存的脊髓损伤患者众多，康复医疗的需求十分迫切。一、概述1、损伤原因(1) 创伤性：脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。① 颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6。压缩性骨折C5-6最常见。过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30%左右，最常见于C4-5，属于稳定性损伤。② 胸腰脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为常见，多位于T12-L1，造成椎体前移，通常不稳定，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。③ 过伸性损伤：少见，通常导致完全性脊髓损伤。④ 开放性损伤：较少见。⑤ 挥鞭性损伤：Ｘ线往往阴性，脊髓损伤多为不完全性。(2) 非创伤性 ① 血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。② 感染性：格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。③ 退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。④ 肿瘤：原发性－脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性－继发于肺癌、前列腺癌等。⑤ 其它。2、病理改变 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12 h后出现巨噬细胞浸润等炎性反应，72 h达到高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。3、临床综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：（1）中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。（2）半切综合征：常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。（3）前束综合征：脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。（4）后束综合征：脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。（5）脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。（6）马尾综合征：指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。（7）脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。二、康复问题1、 肌肉瘫痪 可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。2、 关节挛缩畸形 长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。3、 肌肉痉挛 上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点：① 导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。② 关节活动限制而影响日常生活活动。③ 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。④ 诱发疼痛或不适。痉挛的优点：① 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。② 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。③ 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。④ 预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用的双重性，因此痉挛处理是康复治疗艺术性的体现。4、 压疮 压疮是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源，同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势，甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。5、 膀胱和直肠障碍 失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。6、 疼痛 脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。7、 自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。8、 性生活/生育 脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量，是康复治疗的重要内容之一。三、康复治疗机制和评估1、 康复治疗机制（1） 代偿和替代 对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。（2） 改善与训练 通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。（3） 训练与学习 通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。2、损伤程度分类 国际脊髓损伤程度分级方法见表1。表1 国际脊髓功能损害分级A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力<3级。D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力??3级。E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。（1） 不完全损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。（2） 完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失。（3） 脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。（4） 四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。（5） 截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。（6） 神经根逃逸：指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。3、主要检查指标（1） 球（海绵体）－肛门反射和肛门反射 指刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。（2） 肛门指检 肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。（3） 部分保留区域 指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。4、损伤平面与功能预后 脊髓损伤平面与功能预后直接相关（表2）。表2 脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面 最低功能肌肉 活动能力 生活能力C1-4 颈肌 依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动 完全依赖C4 膈肌、斜方肌 使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸。 高度依赖C5 三角肌、肱二头肌 可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。 大部依赖C6 胸大肌、桡侧伸腕肌 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。 中度依赖C7-8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌 轮椅实用，可独立完成床－轮椅/厕所/浴室转移。 大部自理T1-6 上部肋间肌/背肌 轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行。 大部自理T12 腹肌、胸肌、背肌 长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅 基本自理L4 股四头肌 短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅 基本自理5、神经损伤平面评定标准 神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2～L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。（１）感觉损伤平面 关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点（表3）。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0＝缺失；1＝障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。表3 感觉关键点平面 部位 平面 部位C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间(T7与T9之间)C3 锁骨上窝 T9 第九肋间(T8与T10之间)C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平)C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间(T10与T12之间)C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部C7 中指 L1 T12 与L2之间上1/3处C8 小指 L2 大腿前中部T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁T2 腋窝 L4 内踝T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧T5 第五肋间(T4与T6之间) S2 ??窝中点T6 第六肋间(剑突水平) S3 坐骨结节T7 第七肋间 感觉检查的选择项目－位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。（２）运动损伤平面 关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须??4级(表4)。运动积分是将肌力（0～5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。表4 运动关键肌平面 关键肌 平面 关键肌C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) L2 屈髋肌(髂腰肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) L3 伸膝肌(股四头肌)C7 伸肘肌(肱三头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌) L5 伸趾肌(趾长伸肌)T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧??绳肌。肌力分为无、减弱或正常。四、康复治疗（一）早期处理脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。1、康复护理 （1）床和床垫 对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。（2）翻身 强调每2 h翻身一次，防止皮肤压疮。（3）体位 患者可以采用平卧或侧卧，但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。（4）个人卫生活动 协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。2、保证呼吸 急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。3、康复训练（1）关节保护和训练 在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，1～2次／d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45°以内，以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及??绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90°时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。（2）直立适应性训练 逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。（3）膀胱和直肠训练 脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在300～400 ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量，以判断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到2,500～3,000 ml，以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿，即采用较细的导尿管，导尿插入时外阴部局部清洗干净，导尿管用后用清水冲洗，然后放入生理盐水或消毒液中保存。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门－直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。（4）压疮处理 要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。（5）理疗 理疗对减轻炎性反应，改善神经功能有一定帮助。（6）心理治疗 几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。（二）恢复期处理一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。１、运动功能康复（1）肌力训练 肌力训练的重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。（2）肌肉与关节牵张 包括??绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。??绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。（3）坐位训练 正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是??绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。（4）转移训练 包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。（5）步态训练 先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、??绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者，一般需要使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位1级平衡后患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助行器或扶杖行走。耐力增强之后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：①社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900 m。②家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到900 m。③治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。（6）轮椅训练 病人可以选择合适的姿式：可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵：上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵，左右转进退操纵，前轮跷起行走及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。五、常用操作技术进展（一）清洁导尿技术清洁导尿又称为间歇导尿，是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。在国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。【适应证】不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80~100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。【禁忌证】1、 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。2、 患者神志不清或不配合。3、 接受大量输液。4、 全身感染或免疫力极度低下。5、 有显著出血倾向。6、 前列腺显著肥大或肿瘤。【仪器设备】不需要特殊的设备。可以选用长度足够的最细导尿管。【操作程序】1、 用0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。2、 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）的双手。3、 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。4、 导尿完成后立即将导尿管拔除。5、 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。6、 使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日；如果能够部分排尿，使用频率可以为1~2次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿少于80~100 ml时可以停止清洁导尿。【注意事项】1、 患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。2、 患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量800~1000 ml/d左右。3、 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。4、 插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。（二） 膀胱控制训练膀胱控制训练是针对上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱功能障碍的恢复性康复治疗措施。【适应证】上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。【禁忌证】1、 神志不清，或无法配合治疗。2、 膀胱或尿路严重感染。3、 严重前列腺肥大或肿瘤。【仪器设备】不需要特殊仪器设备。【操作程序】1、 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日3~5次。2、 排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发避尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。3、 代偿性排尿方法训练 通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。（2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。4、水出入量控制训练 建立定时、定量饮水和定时排尿的制度。这是各种膀胱训练的基础措施。由于膀胱的生理容量以为400 ml左右，因此每次饮水量以400~450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在1~2 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。每日总尿量800~1000 ml为宜。5、清洁导尿（间歇性导尿） 清洁导尿是结束保留导尿的最初步骤，从而使上述膀胱训练可以有效地进行。同时在上述方法不能充分使膀胱排空时，可以采用清洁导尿的方式间歇性排空残余尿，减少膀胱感染的机会。具体方法参见“清洁导尿技术”。【注意事项】1、 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。2、 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。3、 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。4、 合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。（三）直肠控制训练直肠控制障碍是上运动神经元常见的功能问题，也是困扰患者最大的问题之一。直肠控制训练主要针对便秘和大便失禁两个方面。【适应证】上运动神经元损伤综合征患者合并直肠控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。【禁忌证】1、 神经不清，或无法配合治疗。2、 肛门和直肠局部皮肤破损，或严重感染。3、 肛门和直肠肿瘤。【仪器设备】不需要仪器设备。【操作程序】便秘的主要康复措施包括肛门牵张技术（缓解肛门肌肉痉挛）、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大便失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。操作技术包括：肛门牵张技术 食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。坐位排便 坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量，而卧位时是4代谢当量。坐位大便有利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。定时排便制度 强调按照患者既往习惯选择排便时机。药物 便秘时可使用肠道活动促进剂、缓泻剂、解痉剂和肛门润滑剂（石蜡油类）等；大便失禁时使用肠道活动抑制剂、肠道收敛剂和水分吸附剂。有肠道感染时采用敏感的抗菌药物。神经阻滞技术 对于肛门括约肌痉挛导致便秘的患者，可采用肉毒毒素注射肛门周围肌肉，或采用酚进行骶神经注射，以缓解局部肌肉痉挛。饮食控制 改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性食物，通过改变粪团性状以改善肠道排空阻力，并保证合理的身体水平衡。运动疗法 身体耐力训练可加强肠道蠕动动力，对于长期卧床者尤为重要。腹部按摩 腹部按摩可通过皮肤-直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，增强肠道活动。【注意事项】1、 肛门功能恢复需要一定的时间积累。因此训练时注意循序渐进。2、 合并痉挛时，直肠活动与痉挛相关，需要加以注意。（四）悬挂减重训练悬挂减重训练是指通过器械悬吊的方式，部分减轻患者体重对下肢的负担，以帮助患者进行步行训练、平衡训练和日常生活活动训练等。【适应证】主要适用于由于上运动神经元综合征导致的下肢神经瘫痪，康复目标是恢复独立或辅助步行能力的患者，包括脊髓损伤、脑血管意外和脑外伤后偏瘫、Parkinson氏综合征、外周性下肢瘫痪、多发性硬化症、脑瘫。也可试用于下肢骨关节炎和手术后、截肢的步行训练。从功能训练的角度可以用于协调和姿势控制障碍训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。由于患者身体有减重吊带的保护，可以降低患者对跌倒的恐惧心理，从而有利于各种直立训练活动的早期进行。【禁忌证】1、 脊柱不稳定。2、 下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段。3、 患者不能主动配合。4、 运动时诱发过分肌肉痉挛。5、 体位性低血压。6、 严重骨质疏松症。慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。【仪器设备】悬挂减重训练机有多种，主要类型有：1. 悬吊杆升降控制，即悬吊杆可上下移动，而悬吊绳和固定带不动。2. 悬吊绳升降控制，即悬吊杆不动，而悬吊绳可上下移动。上述两种模式都可以采用电动和手动的方式。悬吊臂有单臂和双臂两类。两种减重训练仪都可以配置测力装置，并显示各个状态时身体减重量。训练时可以根据患者的需要，采用地面行走或活动平板行走。悬吊带的着力点一般在腰部和会阴部，不宜在腋下或大腿。【操作程序】1、常规操作（1） 向患者说明悬挂减重训练的目的、过程和患者配合事项。（2） 检查悬挂减重机电动或手动升降装置，确认处于正常状态。如果使用活动平板训练，必须使平板速度处于最慢（最好为静止状态）。（3） 确定悬吊带无损伤，各个连接部件无松动或损伤。（4） 给患者佩带悬吊带，注意所有连接部位牢靠。（5） 将患者送到减重悬臂下，连接悬吊带。（6） 采用电动或手动方式，通过减重悬臂将患者的悬吊带上拉。（7） 根据患者能够主动或在协助下向前迈步的情况，确定减重程度。（8） 让患者站在训练场地或活动平板上，保持身体稳定2~3 min，使患者适应直立体位。（9） 开启平板活动开关或从患者站立的地面，由患者主动或辅助的方式向前迈步。（10） 活动平板的速度逐步加快到患者可以适应的最快节奏。（11） 达到训练时间后逐步减速，最后停止。（12） 准备好坐椅或轮椅，逐步降低悬吊带，让患者坐下。解除悬吊带。（13） 关机，让患者休息3~5 min，完成治疗过程。2、常用治疗方案：（1）减重程度：一般为0~40%体重左右。（2）训练时间：30~60 min/次，每次治疗分为3~4节，每节时间不超过15 min，各节之间适当休息。严重患者每节时间可以缩短到3 min，休息5 min。（3）训练频率：门诊治疗1~2次/周，住院3~4次/周。（4）疗程：8~12周。减重日常生活活动训练、平衡训练、转移训练等的基本方式同上。【注意事项】1、 悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛。也要注意避免局部过分压力而导致压疮。男性患者特别注意吊带不能压迫睾丸。悬吊重量不能落在腋下，以免造成臂丛神经损伤。吊带一般也不宜固定在大腿，以免影响步态。2、 减重程度要适当，一般减重不超过体重的40%。过分减重将导致身体摆动幅度增大，下肢本体感觉反馈传入减少。而减重不足将导致患者步行困难。3、 悬吊装置必须可靠，避免吊带松动或滑脱而导致患者跌倒。4、 训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护。5、 避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险。6、 步行时患者可以佩带矫形器。（五）化学神经阻断技术化学神经阻断技术是指采用肉毒毒素（BTXA）肌肉注射，与运动神经终板结合，抑制乙酰胆碱释放，以阻断神经-肌肉接头的兴奋传递，从而减弱肌肉张力或痉挛的治疗方法，在康复医学领域已经用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的治疗。【适应证】适用于由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍的患者：1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。3、眼肌痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、局灶性肌肉张力异常（书写痉挛、职业性痉挛）等。一般不用于全身痉挛者。【禁忌证】1、过敏体质及对该药品过敏者。2、注射局部有感染或皮肤破损者。3、发热和急性传染病患者。4、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。【仪器和药物】1、药品 商品名-衡力；化学名-A型肉毒毒素（BTXA）,为肉毒毒素加入保护剂的冻干制剂，白色舒松体；生理氯化钠溶液溶解后为澄清透明或淡黄色溶液，无沉淀和悬浮物。规格50 U、110 U和150 U。药品需要在-5~-20℃保存。一旦用生理氯化钠溶液稀释后必须立即使用，或者储存于2~8℃冰箱在4 h内使用完。2、治疗剂量 取决于靶肌肉大小（表1），一次最大剂量<400~500 U，或2~6 U/kg体重（儿童）。单个注射点最大剂量<50 U，最大注射容量<0.5 ml。为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。肉毒毒素对神经终板的作用持续时间一般为3~4个月。3、稀释度 20~100 U/ml。4、副反应 剂量过大可见肌肉无力，偶见现恶心、头痛、局部疼痛、疲劳、全身不适、皮疹。注射技术不佳可导致局部血肿。上述不良反应一般为短暂性，目前尚无严重不良反应的报告。5、安全性 猴的半数致死量为40 U/kg体重。预计的人类致死量为30U/kg体重。目前尚无人类用药致死的报告。表1 成人肉毒毒素A常用肌肉注射参考剂量临床类型 受累肌肉 治疗剂量（U/次） 注射部位（处）颈部 胸锁乳突肌 15~75 2斜角肌 15~50 3斜方肌 50~150 3肘屈肌群 肱桡肌 25~75 2肱二头肌 50~200 4肱肌 25~75 2前臂旋前 旋前方肌 10~50 1旋前圆肌 25~75 1屈腕 桡侧腕屈肌 25~100 2尺侧腕屈肌 10~50 2拇指对掌 拇长屈肌 5~25 1拇内收肌 5~25 1对掌肌 5~25 1握拳 指浅屈肌 25~75 4指深屈肌 25~100 4屈髋 髂肌 50~150 2腰肌 50~200 2股直肌 75~200 3屈膝 ??绳肌内侧 50~150 3??绳肌外侧 100~200 3腓肠肌（屈膝肌） 50~150 4髋内收 股长和股短收肌、股大收肌 75~300 4~6膝僵直 股四头肌 100~300 6~8臀大肌 200~300 4足下垂内翻 腓肠肌 50~200 4比目鱼肌 50~100 2胫后肌 50~200 2胫前肌 50~150 3趾长屈肌 50~100 4拇长屈肌 30~100 2足外翻 腓骨长肌 50~150 2腓骨短肌 50~100 1拇趾过伸 拇长伸肌 20~100 26、低频电刺激器 专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。7、注射用针电极 针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电刺激器。【操作程序】1、确定靶肌肉 可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂）、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉，并根据靶肌肉的大小和治疗目标确定药物剂量。这是获得良好效果的前提。2、准备电刺激器 选定脉冲电流（方波）、波宽（0.05~0.1ms）、频率（0.5~3Hz），将电流降低到0。3、运动点确定 用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极选择定位。4、准备药物 在BTXA的药瓶中加入生理氯化钠溶液后轻轻震荡，直到药物完全溶解，然后吸入1 ml注射器待用。5、皮肤常规消毒 采用注射的常规方式皮肤消毒。由于酒精可以降低肉毒毒素活性，因此如果用酒精消毒，应该在酒精干后注射。6、运动点穿刺 在皮肤标记处穿刺，在达到预定部位和深度时，可以施加低频电刺激（注射用针电极），观察靶肌肉的收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。一旦确定注射点之后，就要将电刺激器的电流降低到0，但不要关机，应该在拔出注射针后再关闭电源。如果没有注射用针电极，可以采用普通针头直接穿刺入靶肌肉，通过靶肌肉主动收缩或被动牵拉的方式，观察针柄是否随肌肉收缩而活动，并以此判断针头的位置。个别对痛觉特别敏感的患者可以采用局部皮丘麻醉，以避免皮神经反射。7、注射 注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物。注射时应该避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。8、注射后康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电刺激，以促进药物吸收和内化(internalization)，更好地发挥作用。常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施，包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强治疗作用。【注意事项】1、靶肌肉的准确选择是治疗的关键。为此务必在治疗前明确对功能改善起关键作用的靶肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。2、表浅肌肉可以直接注射，但是深部靶肌肉（例如胫后肌、指深屈肌等）必须使用注射用针电极定位。3、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）能加强肉毒毒素作用，使用本品期间应禁止使用上述抗生素。4、由于最大剂量的限制，上肢前臂肌肉或其它较小的肌肉可采用肉毒毒素，而下肢大肌肉（股四头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌、内收大肌、臀肌、小腿三头肌等）所需要的剂量较大，需要谨慎注意用药量与疗效的关系。有时可以采用酚或酒精运动点或神经干注射。5、不要通过追加注射来弥补剂量不足。由于肉毒毒素注射当时没有任何作用，发挥药物作用的时间需要3天到2周，因此不能过早判断治疗剂量不足。同时由于重复注射可造成免疫抵抗，因此不宜在注射后3月之内追加注射。6、注射后肌肉主动收缩活动和电刺激有利于药物内化，提高药物作用。因此应该鼓励患者在注射后加强功能锻炼，而不需要休息制动。7、治疗目标是改善功能。因此治疗效果应该以活动功能改善为标志，而不是单纯地以肌肉痉挛缓解为标志。（六）神经溶解技术神经溶解技术是指在神经干或者肌肉运动点注射酚或者酒精，导致神经鞘或轴索细胞膜变性，或者肌肉蛋白凝固变性，从而降低局部肌肉-神经活跃程度的治疗方法，已经广泛应用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的康复治疗。【适应证】上运动神经元综合症患者，由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍：1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。一般不用于全身痉挛者。【禁忌证】1、 正在接受抗凝治疗者。2、酒精或酚过敏者。3、注射局部有感染或皮肤破损。4、发热和急性传染病患者。5、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。【药物及设备】1、药物 2%~7%酚或者50%~100%酒精。2、治疗剂量 成人运动点1~3 ml/点，神经干3~7 ml/点，最大一次注射量<15 ml，但是可以在数天内重复注射。酚注入中枢神经的致死剂量为8.5 g。3、副作用 最常见的副作用是注射后局部肿胀和疼痛（一般3天内缓解）。注射剂量过大可导致肌肉过度松弛。多次注射可能导致肌肉纤维化，而产生挛缩。药物注射入血管有可能导致血栓。4、低频电刺激器 专用电刺激器、电诊断仪、肌电图仪等。5、注射用针电极 针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电刺激器。【操作程序】1、确定靶肌肉或靶神经 可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂）、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉或靶神经以及治疗目标。这是获得良好效果的前提。2、准备电刺激器 选定脉冲电流（方波）、波宽（0.05~0.1ms）、频率（0.5~3Hz），将电流降低到0。3、注射点确定（1）运动点：用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电刺激，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极在穿刺时选择定位。（2）神经干：根据神经走向确定大致的体表位置，也可采用表面电极的电刺激选择敏感部位。4、准备药物 注射药物的容器在穿刺部位常规消毒，采用5~10 ml注射器，吸入注射药物。5、皮肤常规消毒。6、麻醉 皮肤痛觉敏感者可以在注射点用局麻注射皮丘后注射，以避免皮运动反射。7、穿刺 （1）运动点：在皮肤标记处穿刺进入靶肌肉。采用注射用针电极者，在达到预定部位和深度时，施加低频电刺激，观察靶肌肉收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。采用普通针头者，可通过主动收缩或被动牵动靶肌肉的方式，观察针柄是否随肌肉收缩而活动，并以此判断针头的位置。（2）神经干：在标记部位将注射用针电极穿刺入预定的部位和深度，施加刺激电流(条件同上)。先找到可以诱发靶肌肉收缩反应的部位，然后逐渐降低刺激电流强度，寻找到刺激电流强度<0.4 mA的部位作为神经干注射点。诱发靶肌肉收缩的刺激电流越低，针尖距离神经干的部位就越近。8、注射 注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物，避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。药物浓度越高，剂量越大，越靠近神经干，其作用持续时间越长。注射完成后迅速拔出注射针，局部稍压迫避免出血。采用注射用针电极定位者，应该在拔出注射针后再关闭刺激器的电源。9、注射后康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电刺激，以避免肌肉纤维化，增强肌肉痉挛治疗效果。治疗措施包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强肌肉痉挛的治疗作用。10、常用注射部位（1）闭孔神经：闭孔神经是最大的纯运动神经，阻滞闭孔神经对大腿内收肌痉挛非常有效且不会出现任何感觉障碍，对于缓解因股内收肌群痉挛造成的穿裤、洗浴困难，膝关节内侧压疮，髋关节脱臼和剪刀步态等有明显疗效。进针点在长收肌腱起点外侧。（2）胫神经：胫神经是混合神经。神经阻滞可以缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，减轻足下垂畸形。进针点位于??窝顶部??绳肌内外侧腱正中或稍偏向内侧处。（3）坐骨神经：坐骨神经是混合神经，其阻滞对缓解??绳肌痉挛有效，有利于坐姿和体位的维持。但是小腿三头肌也同时发生麻痹，可导致步行能力丧失。因此只能用于放弃步行，而以提高坐位能力和生活护理质量的患者。坐骨神经位于闭孔神经后部，可从坐骨结节外侧臀大肌肌腹的下缘进针。（4）股神经：股神经是混合神经，其阻滞可以减轻膝关节伸展畸形，但是可能导致膝关节稳定性降低，从而丧失步行能力。股神经可在腹股沟处股动脉搏动点的外侧进针。（5）椎旁神经：选择性阻滞椎旁神经的目的主要是缓解髂腰肌痉挛，帮助病人维持站姿和体位平衡。可选择椎旁进针，于神经出口处阻滞。（6）肌皮神经：肌皮神经是混合神经。阻滞肌皮神经可以减轻肘屈曲痉挛，有利于穿衣、洗浴和减轻疼痛。可取半仰卧位，上臂充分外旋外展，于胸大肌肱骨附着处下方肱二头肌肌腹内侧垂直进针阻滞。（7）正中神经和尺神经：正中神经和尺神经都有明确的感觉支，一般不进行神经干的注射，除非是感觉麻痹的患者。为了缓解腕和手指的屈曲痉挛以便于卫生护理，运动点注射比较适用，较少可以获得功能性活动。阻滞可分别在肱骨外上髁后和肱骨内上髁后进行。【注意事项】1、神经干阻滞一般不注射混合神经，以免出现感觉麻痹，除非是感觉丧失的患者（例如脊髓损伤），或者是有长期剧烈疼痛而需要通过神经干阻滞缓解疼痛的患者。2、一次注射作用维持3~4个月。药物剂量不足时可以在数天后追加注射。3、运动点注射需要选择皮肤完整，没有感染，同时靶肌肉有明确收缩反应的部位。4、酚直接注入血管可导致血管栓塞。股神经和上肢神经干往往于大血管伴行，需要在注射时特别注意。5、注射后部分患者可发生局部疼痛和肿胀，一般在数天内自行缓解。可以在注射后每2 h采用局部冷敷10~15 min，以减轻局部刺激或肿胀。肌肉收缩活动有利于通过“肌泵”的作用促进静脉回流，减轻水肿。抬高患肢也有一定效果。6、由于注射需要探察最佳部位和反复在肌肉内移动针头，因此慎用于抗凝治疗患者，可以采用肉毒毒素注射替代。7、靶肌肉的选择是疗效的关键。要以功能改善为目标，选择与功能相关的最重要的肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。8、神经干注射时不应该有显著阻力，以免注射入神经干内。（七）压疮处理压疮是指人体局部所受压力和受压时间超过一定限度后造成皮肤、皮下组织坏死和溃疡。多发生于长期坐轮椅或卧床患者，尤其是老年人。形成压疮的主要外在因素是机械性因素，当直接压力超过正常毛细血管压（4．27kPa）且持续时间较长时，最易形成压疮；此外由于剪力或摩擦力产生的压力也可造成压疮；另一外在因素是医疗因素，如各种原因的制动、不恰当的护理、治疗和药物等。内在因素主要为营养不良、血压过低、组织代谢状态不良等。【诊断要点】1． 分类一般采用美国压疮学会的标准。Ⅰ度压疮：具有红斑，但皮肤完整。Ⅱ度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。Ⅲ度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面。Ⅳ度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支持结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。此外，也可采用Shea分类和Yarkony-Kirk分类。2．好发部位最常出现在缺乏肌肉或脂肪缓冲的骨骼突起部位。长期卧床患者，仰卧位时易出现在枕部、肩胛部、肘部、骶尾部和足跟部；侧卧位时易发生在肩部、大转子、膝内外侧和踝内外侧；俯卧位时易发生在前额、下颌、肩部、髂嵴、髌骨部。长期轮椅坐位者，易发生在坐骨结节和足跟部。其它部位包括生殖器官、骨折治疗用的体内支撑物处、肌肉痉挛或挛缩处和失去知觉的身体部位。【康复评定】压疮的评定主要包括对其创面及周围组织的描述、程度的分级和范围、深度的测量。也可采用前述的分类标准进行评定。【康复治疗】1． 基本措施（1）减压：缓解局部皮肤的压力是治疗压疮的最重要措施，包括增加翻身的次数、使用有效的压力承托系统（如气垫床、水床、空气流动床等）。（2）创面处理：破溃的创面可用生理盐水清洗，并采用湿到半湿的生理盐水敷料局部使用，即将湿生理盐水敷料置于压疮上，在即将干燥时换上新的纱布，利用纱布干燥过程中的“虹吸作用”把分泌物清除；3）形成溃疡的创面，可用剪、切的方法彻底清除创面坏死组织，但不要破坏周围健康组织。（3）抗感染：主要为加强局部换药，同时根据全身症状、细菌培养结果，考虑应用敏感的抗生素。无全身症状的压疮不需要使用口服或抗菌药物。（4）护理：保持创面及其周围皮肤的清洁，尤其是臀骶部的压疮，要加强对大小便的护理，防止粪便的污染，一旦污染要立即清洁创面更换敷料。（5）机体营养的支持：应设法提高患者的食欲，必要时可静脉输入脂肪乳、白蛋白、氨基酸或全血，口服补充维生素及微量元素。2． 理疗（1） 紫外线疗法：早期皮肤损害、未累及肌肉者，采用Ⅱ~Ⅲ级红斑量，隔日1次，4~6次为一疗程；累及肌肉、骨骼者，Ⅲ~Ⅳ级红斑量，隔1~2天1次，中心重叠照射法；创面肉芽新鲜，为促进伤口愈合，剂量应偏低（小于Ⅰ级红斑量），治疗前应清创，不涂任何药物，以利紫外线吸收。（2） 红外线疗法：适用于各期溃疡创面、感染已完全控制、创面肉芽新鲜、无脓性分泌物患者。1~2次/d，每次20~25min ，15~20次为一疗程。（3） 超短波疗法：早期皮肤损害尚未累及肌肉者，采用无热量或微热量，10~15min/次；累及肌肉或骨骼者，采用微热量，10~15min/次。（4） 毫米波疗法：治疗前将创面的分泌物清除，辐射器置于创面上方，每次治疗20~30min，1次/d，10~20次为一疗程。3． 手术治疗（1） 适应证：长期保守治疗不愈合；创面肉芽老化；边缘有瘢痕组织形成；压疮深达肌肉或更深部位；合并有骨关节感染或深部窦道形成。（2） 常用手术方法：皮片移植、皮瓣移植、肌肉瓣移植、肌肉皮瓣移植、神经肌肉皮瓣移植、游离皮移植。术后注意各受压部位需要良好衬垫防止新的压疮，加强饮食和大小便护理。（1） 预防 关键在于去除各种压疮的诱发因素，主要包括：避免过分的皮肤压力和剪力：使用适当的床、椅垫和矫形器，按时移动受压部位，保持身体接触面平整，保护骨突部位。（2） 保持皮肤清洁、干燥，妥善处理大小便失禁。4． 改善营养、纠正贫血、保持血压稳定。（八）神经源性膀胱神经源性膀胱（neurogenic bladder）是因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起的排尿功能减弱或丧失，其中包括尿道括约肌的障碍，最终表现为尿失禁或尿潴留。这是上运动神经元综合症患者最常见的康复问题之一。【诊断要点】1、症状 多数表现为尿失禁，疾病早期为尿潴留。介于失禁和潴留的中间类型是充盈性尿失禁。2、体征 没有特殊体征。3、临床分型 传统的神经源性膀胱的分类包括感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱、反射性膀胱、无抑制性膀胱。目前多采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能，包括四种组合：（1）逼尿肌和括约肌均过度兴奋，常导致较大膀胱容量和充盈性尿失禁，通常为反射性膀胱；（2）逼尿肌兴奋，括约肌松弛，导致膀胱储尿能力下降，导致小膀胱或膀胱挛缩；（3）逼尿肌松弛，括约肌兴奋，导致大膀胱容量或尿潴留，严重时损害肾脏，通常为运动麻痹性膀胱；（4）逼尿肌和括约肌均松弛，导致无抑制性膀胱，在临床上治疗最困难。【康复评定】尿流动力学是运用流体力学、电生理及神经生理学原理和方法，评估膀胱功能最重要的方法，指标包括：（1）尿流率 单位时间排出的尿量（单位ml/s）。主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。主要参数有：最大尿流率、尿流时间及排量等。尿流率受性别、年龄和排尿等因素的影响。（2）膀胱压力容积 包括膀胱压、直肠压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压减去直肠压）。正常压力容积为：①无残余尿；②膀胱充盈期内压维持5~15cm/H2O，顺应性良好；③没有无抑制性收缩；④膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉时容量为100~200ml；⑤膀胱总容量400~500ml；⑥排尿及中止排尿受意识控制。（3）尿道压力分布 主要参数包括最大尿道闭合压50~130cm H2O（女性60~70cm H2O）；功能性尿道长度男性5.4±0.8cm，女性3.7±0.5cm。（4）括约肌肌电图 可用表面电极置入肛门测定肛门括约肌肌电活动或用针电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。正常排尿周期中膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈持续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：① 逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌协同失调；② 膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿。（5）尿流动力学、Ｂ超或Ｘ线联合检查 用稀释的碘溶液代替生理盐水充盈膀胱，在作尿流动力学检测时同步获得尿流动力学及膀胱尿道形态等各项资料，可收集较全面的资料。【康复治疗原则与程序】1、治疗原则：纠正逼尿肌和括约肌的活动异常，恢复协同活动。保持膀胱容量达到300-400 ml，避免尿失禁和尿潴留。2、治疗程序：（1）建立定时定量饮水和定时排尿制度：一般每次饮水量在400 ml左右，饮水后2~4 h排尿。（3） 膀胱扣击：在耻骨上区用手指轻快地扣击，或在会阴区和大腿内侧进行轻快的皮肤触摸，以诱发反射性排尿。（4） 膀胱加压手法：Crede法手法和乏氏动作。（5） 药物：胆碱能制剂（氨基甲酰甲基胆碱40~100mg/d）可增加逼尿肌张力，促进膀胱收缩，用于逼尿肌松弛者。抗胆碱能药物（阿托品等）可以降低逼尿肌张力，促进膀胱收缩，同时促进括约肌张力，用于膀胱痉挛者。氯苯氨丁酸(baclofen)也可用于抑制膀胱痉挛。括约肌松弛者还可考虑采用α肾上腺素能药物和β受体激动剂（如麻黄素25~100mg/d）以增加括约肌张力。（6） 清洁导尿（间歇导尿），是控制残余尿过多的最好方法，可教育患者或其家属进行操作。操作方法参见“操作规范”。残余尿少于80~100 ml时停止导尿。（7） 电刺激则直接作用于膀胱及骶神经运动支，可采用经皮电刺激或直肠内刺激，以促进逼尿肌收缩，用于逼尿肌活动减弱者。（8） 手术：根据不同类型的膀胱障碍，可选择选择性骶神经根切断、、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术、植入人工括约肌等。（9） 集尿袋或集尿垫：用于上述方式无效者。（10） 菌尿和泌尿系统感染 菌尿和泌尿系统感染是脊髓损伤患者的常见问题，也见于10%~25%的65岁以上者和25%~40%家庭护理患者。菌尿无症状者不需抗菌素治疗，不主张预防应用抗菌素。有症状的泌尿系统感染，需要在尿培养确定细菌种类和药敏后，立即采用强有力的抗菌药物治疗，一般采用静脉注射的给药方式。膀胱冲洗一般采用400ml生理盐水缓慢滴入，保留10-15 min后排出。抗菌素溶液没有特殊的治疗作用。（九）神经源性直肠【概述】神经源性直肠(neurogenic bowel)是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的直肠功能障碍，主要表现为便秘，大便失禁少见。【诊断要点】1．病史：上运动神经元综合症（脑损伤、脊髓损伤）、会阴神经或下痔神经损伤等都是神经源性直肠的常见基础病因。患者多数表现为缺乏排便意识2．临床表现：上运动神经元综合症导致肛门括约肌痉挛，加上自主神经调节异常造成肠道蠕动排空机制障碍，导致排便阻力增大和便秘。脊髓休克、脑损伤早期和会阴神经或下痔神经损伤则造成肛门括约肌松弛和排便动力障碍，导致便秘；在肠道激惹的情况下（感染、损伤等），可以出现大便失禁。长期便秘可以出现腹胀、腹痛、乏力、食欲下降等。长期卧床导致血容量减少，结肠水分重吸收增加，导致大便干结，也是便秘的重要原因。便秘早期表现为肠鸣音亢进，晚期为肠鸣音减弱。3．诊断：根据病史和临床表现，诊断可以明确。【康复评定】1、肛门括约肌张力：进行肛门指诊，确定肛门括约肌是痉挛、松弛还是正常收缩。2、肛门和会阴区感觉：帮助确定神经损伤平面和程度。3、球-肛门反射检查：帮助判断脊髓休克情况，参见“脊髓损伤康复”。【康复治疗】1、 改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性和难以消化的食物，保证合理的身体水平衡，从而使粪团保持柔软。2、 肛门牵张：用于缓解肛门括约肌痉挛。方法：将中指戴上指套，表面涂石蜡油，缓慢插入肛门，将直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，或者采用环形牵拉的方式，以缓解肛门内外括约肌的痉挛；同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。3、 药物治疗：口服各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团硬度。肛门外用润滑剂（例如石蜡油）有利于降低排便阻力，治疗便秘。使用解痉药物有助于缓解痉挛，协助排便。近年来采用肉毒毒素肛门括约肌注射，有较好的效果。4、 适当增加体力活动，或腹部按摩等局部刺激，促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。5、 肛门括约肌和盆底肌肌力训练，可以使用直肠电刺激或者主动肛门收缩进行训练，从而增加括约肌的控制能力。对于外周神经损伤应该作为主要治疗措施。6、 体位：尽量采用坐位排便以利用重力作用，体弱或病重者可以采用靠坐的方式。7、 排便反射：直立体位可以利用横结肠反射诱发结肠集团运动，促进升结肠和横结肠的粪团排入降结肠和乙状结肠。（十）轮椅 轮椅结构与选择1、轮椅种类 普通轮椅、电动轮椅和特形轮椅（站立式轮椅、躺式轮椅、单侧驱动式轮椅、电动式轮椅、竞技用轮椅等）。2、轮椅结构 轮椅架、轮（大轮、小轮）、刹车、椅坐、靠背四部分组成。坐轮椅者承受压力的主要部位是坐骨结节、大腿及??窝部、肩胛区。因此，在选择轮椅时要注意这些部位的尺寸是否合适，避免压疮。3、轮椅选择(1)座宽：坐下后臀部两边各有2.5cm的空隙。(2)座深：小腿腓肠肌至座椅前缘的水平距离2.5~5.0cm。(3)座高：坐下时大腿与座位前缘之间有2.5cm的空隙。座位的前缘比后缘可以高4cm，角度大约在3°以下。(4)座垫：座上应放座垫，并在座垫下放硬质衬板。(5)背高：靠背高度的测量是从座位到肩胛骨的中央部（腋窝下5~10cm）。在躯干稳定性良好的情况下，可将靠背高度降低到腰部，以扩大身体活动范围。扶手高度：肩部放松，肘屈曲90°，扶手比肘高2.5cm。(7) 脚踏板高度：脚踏板至地面的高度??5cm。轮椅其他辅助件：为了满足特殊的患者需要而设计，如增加手柄摩擦面，车闸延伸，防震装置，防滑装置，扶手安装臂托，轮椅桌方便患者吃饭、写字等。轮椅的使用普通轮椅适合于下列疾病：脊髓损伤，下肢伤残，颅脑疾患，年老、体弱、多病者。在选择轮椅时要考虑到患者的认知功能以及至少有一侧上肢功能正常，能比较熟练地操纵轮椅。1、打开与收起 打开轮椅时，双手掌分别放在坐位两边的横杆上（扶手下方），同时向下用力即可打开。收起时先将脚踏板翻起，然后，双手握住坐垫中央两端，同时向上提拉。2、操纵轮椅 向前推时，操纵前先将刹车松开，身体向后坐下，眼看前方，双上肢后伸，稍屈肘，双手紧握轮环的后半部分。推动时，上身前倾，双上肢同时向前推并伸直肘关节，当肘完全伸直后，放开轮环，如此重复进行。上斜坡时，保持上身前倾，重心前移，其他方法同平地推轮椅。如果上坡时轮椅后倾，很容易发生轮椅后翻。 （十一）性功能障碍及康复脊髓损伤后的性功能障碍是康复过程中极为重要的问题，涉及到生理、心理、生育等。由于传统意识，中国人倾向于回避这一问题，从而使许多脊髓损伤患者面临这方面的困境而无法得到合理的康复治疗。（1）损伤平面及严重程度与性功能障碍的关系T10~L2平面以上完全性脊髓损伤使男女生殖器感觉全部丧失。但直接刺激可以使阴茎反射性勃起或阴唇反射性充血，阴道润滑，阴蒂肿胀，产生这一现象的原因是损伤平面以下存在的交感和副交感神经反射。S2-4 平面的完全性损伤者生殖器感觉完全丧失，男性丧失勃起和射精能力，不可能通过生殖器刺激获得性高潮。L2-S1平面的完全性损伤者出现分离反应，即男性可以有生殖器触摸和心理性勃起，但不能协调一致。男女均不能通过生殖器刺激获得性高潮。T10-12的完全性损伤可使交感神经活动丧失，因此心理性男性阴茎勃起反应和女性阴道血管充血反应丧失。如果损伤平面以下的脊髓骶段未受影响，直接刺激生殖器能产生反射现象。T12以下完全性损伤后，心理性阴茎勃起可以还存在，但这种勃起的时间较短，通常不能满足于性交。对女性T12平面以下患者的心理刺激也能引起阴蒂充血，阴唇充血和阴道的润滑，并可引起骨盆区域的较正常弱的快感。脊髓骶段或马尾损伤时这种骨盆反射消失。不完全性脊髓损伤后运动、感觉和自主神经所保留下来的功能各不相同，对性功能的预测就不太精确。（2）男性性功能障碍①勃起：勃起是一种血管现象。血管扩张充盈引起勃起，血管关闭时阴茎疲软。勃起包括反射性勃起和心理性（精神性）勃起。心理刺激既可引起兴奋，亦可造成抑制。由于触摸引起的反射性勃起可以由于心理因素而抑制。勃起的脊髓上兴奋和抑制机制十分复杂。大脑边缘系统和下丘脑起关键作用。内脏传出神经纤维由脑发出经脊髓外侧椎体束在脊髓下行。脊髓的勃起中枢与T11 ～L2 的交感神经节前纤维以及S2 ～S4 的副交感神经相关。副交感神经协同交感神经产生勃起。一氧化氮为勃起的神经递质。完全性下位神经元截瘫患者丧失反射性勃起能力，但可以有心理性勃起说明交感神经传出与勃起的联系。反射性骶段副交感神经介导，由阴神经的感觉传入触发。T10 是截瘫患者是否有生殖器疼痛的关键平面。从总体看，74%～99%的患者可以有勃起，7%～8%可以射精。颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起。在具有勃起能力的患者中，76%在损伤后6月内恢复，其余均在１年内恢复。其中23%可以成功地进行性交，10%可以射精。5%具有生育能力。上运动神经元完全性损害者93%、不完全性损害者98%具有反射性勃起能力（30%有射精能力）。完全性下运动神经元损伤的患者中26%具有心理性勃起，不完全者中有83%有心理性勃起能力。②射精：射精主要受交感神经控制，包括膀胱颈关闭、躯体反射和海绵体肌肉、精囊和输精管的协同收缩。上运动神经元完全性损伤者有射精能力的仅为4%，不完全性者为30%。下运动神经元完全性损害者为18%，不完全者可达70%。T12 ～S2 平面者可以出现混合性勃起或射精。T4 ～5 平面损伤者性冲动时可诱发植物神经过反射，机理不明。③性交：不完全性下运动神经元损害者有阴茎勃起者80%可以性交，其中70%可以射精，但满意度只有15～25%。④睾丸及激素功能：损伤后睾丸产生精子的能力降低，成年人可以出现睾丸间质组织硬化，间质细胞和小管萎缩，青少年可以发生睾丸发育障碍。约50%患者的精子生成能力可以保持正常。由于脊髓损伤患者经常采取坐位（轮椅），因此睾丸的温度相对增高，可能与上述睾丸组织的异常有关。目前还没有资料证实这些异常与损伤水平和程度有内在联系。睾酮水平和下丘脑－垂体－睾丸轴激素水平均未见显著损害，尽管在急性期可有血浆睾酮水平下降。（3）恢复勃起能力的技术①血管活性物质阴茎海绵体注射：Virag等(1982)首先报道采用罂粟碱注射阴茎海绵体恢复脊髓损伤患者的勃起能力。Brindley(1986)报道７种平滑肌松弛剂均可以引起一定程度的勃起，包括酚妥拉明、苯氧苄胺(phenoxybenzamine)、Verapamil、thymoxamine等。将罂粟碱和酚妥拉明联合使用最为常见。一般注射于阴茎根部外后侧，剂量为罂粟碱25mg/ml和酚妥拉明0.83mg/ml的混合液0.1～1.0ml。也有人主张只采用罂粟碱。使用剂量可以达到罂粟碱10～80mg，酚妥拉明2～10mg。注射液量可以达到2ml/次。剂量应该由小逐渐增大，直至达到满意效果。应该在注射3～5分钟内出现勃起，并可维持60分钟以上。有人主张在注射后采用橡胶圈置于阴茎根部以阻断血液回流，保持阴茎勃起。近年来有报道采用前列腺素单独注射或与罂粟碱合用，效果良好。药物注射的副作用轻微，包括：注射部位一过性疼痛和感觉丧失、淤斑、注射部位纤维化。最严重的合并症是阴茎异常勃起，常见于罂粟碱和酚妥拉明合用的病人。治疗主要为撤药和阴茎减压。也可考虑使用肾上腺素能药物，特殊情况下可采用外科手术减压。②真空技术：真空涨大收缩疗法是采用产生负压的装置将阴茎置于其中，利用负压使阴茎涨大，再使用收缩带置于阴茎根部阻断血流，使阴茎保持勃起状态约30分钟。药物注射可以和真空技术合用以加强治疗作用。③阴茎假体：阴茎假体包括半硬式和充盈式两大类。自70年代末期以来得到较普遍应用。半硬式假体包括悬吊式、可塑式和铰连式。多采用硅胶作为材料增加阴茎的长度、直径和硬度。根据不同的设计可以采用铰连方式改变阴茎方向，也有主张不用调节。充盈式假体包括多成份式或内藏式。此类假体多采用泵机制，即一个“水库”加一对阴茎假体。这种假体比半硬式假体贵得多。“水库”可以植入体内，即所谓内藏式。其效果优于半硬式。多数采用阴茎假体的男性患者可以使伴侣的性生活达到基本满意的程度。同时患者自己进行间断导尿也更为方便。主要的副作用为阴茎侵蚀、感染和假体机械性故障，总发生率在10%～25%。在考虑采用阴茎假体时需要充分考虑患者的心理治疗，充分理解所选择的假体的优缺点以及可能的合并症。④其它方法：骶前神经刺激器可以作为治疗尿失禁的方法，也可以造成阴茎勃起，因此有可能将刺激电极植入体内作为刺激阴茎勃起的治疗方法。（4）获取精液的技术许多男性脊髓损伤患者由于射精过程障碍或发生逆向射精，生殖能力发生障碍。为了解决部分患者的问题，70年代以来国际上开始采用人工授精的方式解决生育问题。其中采集精液的主要方法为：①毒扁豆硷注射：毒扁豆硷为抑制副交感神经制剂，其作用类似新斯的明，但副作用较小。采用这一药物２毫克皮下注射，15分钟后进行手淫，也可在30分钟后追加注射新斯的明１毫克，27%截瘫患者可以获取精液，注入配偶生殖器并致使怀孕。副作用为体位性低血压、心动过速、恶心、呕吐，可以用阿托品拮抗。适应症为T11 、T12 和L1 的脊髓必须完好。②阴茎振颤器刺激：可以引起反射性射精，振颤频率为60～80Hz。患者必须在损伤６个月以后，同时刺激脚底时可以引起反射性屈髋动作，损伤平面在T12 ～L1 以上。其精液质量优于电排精法。主要副作用是诱发植物神经过度反射。③电排精法：采用直肠电刺激，45 ～60mA，90V，正眩波或感应电。刺激腹下丛有髓交感神经传出纤维，在损伤６个月内即可有效，对振颤器方法失败的患者亦有效。也有采用较弱的的电场和正眩波而不是方波，因此安全性较好。此外还可采用尿道插管的方法解决精液返流问题。有少数损伤平面在L2 以下的患者不能耐受电刺激。一般认为这一方法目前的成功率最高，但其安全性和有效性仍需要进一步研究。④药物离子导入：药物含25%普鲁卡因5ml、2%溴化硫胺1ml、0.05%新斯的明1ml，置腰骶部接阳极，10～15mA，20～25分钟，15次一疗程。（5）女性性功能障碍①生育：脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在１年内恢复正常，平均为5～6个月。但是损伤本身对患者的心理和配偶的心理产生重大影响，生殖器的感觉障碍和肢体活动障碍在一定程度上也可影响性生活，需要采用一些适应性技术，但是最重要的是心理咨询和治疗。由于脊髓损伤女性的生育能力无明显障碍，因此需要避孕的患者仍应采取相应的措施。②性反应：性敏感器官不仅仅是生殖器，其它部位如乳房、肩、颈、或口唇均可以成为性敏感区。女性患者在生殖器感觉丧失后，性敏感区趋向于转移到其它部位，仍然足以刺激产生性高潮。外生殖器在T12 以上水平可以有反射性分泌液，在L1 以下水平可以有心理性分泌。尽管分泌量可有所减少，但性交活动一般没有重大影响。③合并征：女性怀孕期间，贫血、液体潴留和体重增加均能使压疮更易发生。子宫增大可能会影响原先的大便习惯。小便失禁患者可能被迫采用留置导尿。体重和体形改变可能会引起日常生活独立性减低。用药时要注意对胎儿的影响。下肢静脉充血增加静脉血栓形成的危险。如果有反复的尿路感染和残留的蛋白尿，发生妊娠毒血症的危险性即增多。T6 以上脊髓损伤女性在怀孕期间可以发生严重高血压，和植物神经过反射有关，药物治疗效果往往不佳，必要时可以采用连续硬膜外麻醉的方法阻滞交感神经反射。④分娩：对分娩的处理必须根据脊髓损伤水平高低而改变。T10 以上水平损伤者由于下腹部感觉丧失，患者可能不能感受子宫收缩，可能在不被发现的情况下早产，因为羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能区分。因此需要从第28周起注意观察分娩迹象。在作会阴切开缝合时建议采用非吸收性缝线，以避免感染。高血压发作可为子宫收缩的第一征象，自主神经反射过亢会导致严重后果。损伤平面在Ｔ6 以上者应考虑采用硬膜外麻醉或静脉内降压药物。如果腹部肌肉麻痹，可能必须使用产钳。损伤部位在Ｔ10 ～11 水平时，子宫收缩力可能很弱而必须进行剖腹产。损伤平面在Ｔ12 以下可以保留部分子宫的感觉，但会阴部麻痹。分娩时可能会导致会阴撕裂。产后还应警惕深静脉血栓形成和尿路感染。（6）心理和行为治疗成功的治疗需要包括生理和行为两方面。体格残缺和性功能改变对一个人的性特征和自尊心有明显影响。性欲、性行为和性感觉是性功能体验不可分割的几部分。性欲，是一种原始的欲望，它可以被身体不适、疼痛、焦虑或疾病、残疾的发生所压抑。性行为需要多种活动能力并能产生快感反应。性感觉是性欲通过性行为在自我认知情况下的一种表现。这种自我认知可受过去所学的知识，自我感觉以及和其他人的关系而受影响。脊髓损伤患者在这几方面都产生了原发性或继发性的功能障碍。原发性功能障碍具有器质性的成份，如瘫痪，阳萎，失去感觉，或者激素自稳发生改变。继发性功能障碍是非器质性的。当患者的态度和焦虑影响其性生活的满意时便产生继发性改变。痉挛和挛缩可影响性活动，大小便失禁治疗可能会损坏性欲，这些通常可以通过性交前适当的准备而避免。害怕性交过程失败或害怕不能使对方满意可能会使性交双方都受到抑制。身体能胜任的一方可能会害怕伤害有脊髓损伤的性伙伴。康复教育和积极的鼓励通常会促使患者去试验并获得性活动的快感。（十二）心血管问题及康复（1）心血管功能障碍及相关因素①神经损伤平面－胸髓平面以上的损伤可以导致心血管功能障碍。主要为交感神经调节失控和相应的副交感神经改变。T6 平面以上损伤导致交感神经完全失去高级控制，机体的应激能力和血管舒缩能力异常。T6 平面以下胸髓损伤导致部分交感神经失控，腰骶平面损伤不影响交感神经系统，但可以损害下肢血管控制能力。高位截瘫或四肢瘫的患者最常见的异常是低血压和心动过缓，与心输出量下降平行，一般认为与心脏的交感神经张力下降以及血管收缩机制障碍有关。血液淤积在腹部和下肢血管床。②时间因素－在脊髓休克恢复后，节段性交感神经功能逐步恢复，心血管功能也逐步得到恢复，最终达到稳定平衡状态。③年龄因素－老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧。容易发生冠心病、高血压病以及心衰。（2）见心血管合并症的处理①心律失常：常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停。主要防治措施为：维持适当的呼吸，保证血氧含量，避免低氧血症。减轻心脏负荷，包括心理治疗，止痛，减少应激；应激处理能力训练，应用能量保存技术，注意排便和排尿时的用力程度；保持足够的血容量，维持水电介质平衡，定时测定液体出入量，保证重要器官灌注和心脏功能；避免刺激迷走神经，吸痰或处理气管插管时动作轻柔，可先吸氧，然后吸痰；随时备用阿托品，以防心动过缓；翻身小心，避免过分刺激；发现心律失常或原先有心脏病病史者应该进行连续心电监护；针对心律失常选择适当的药物治疗。早期非瘫痪肢体活动可以减轻低血压和心动过缓，有助于提高心肺功能，并相对提高麻痹肢体的血流速度。。②水肿：多发生于下肢。可以采取适当的体位，下肢适当抬高（包括卧位和坐位）。颈以下水平损伤者可将床脚抬高10～15°。使用序贯收缩气囊促进静脉回流。使用下肢弹力袜或弹力绷带。患肢按摩，促进肌肉内血液流动和淋巴回流。伤后尽可能早期被动活动活主动（不完全瘫痪者）瘫痪肢体。③体位性低血压：常见于损伤后刚开始恢复活动时。可以逐步抬高床头，并逐步延长坐的时间；腹部可以采用弹力腹带，减少腹腔血液淤滞；采用起立床逐步训练直立体位；避免焦虑情绪；在轮椅坐位时，腰前倾有助于缓解体位性低血压；必要时采用药物保持心脏收缩力和血管张力，如多巴胺等，防止低血压。④自主神经反射异常：多见于T6 水平以上损伤，脊髓休克期过后即可发生，主要病理生理为损伤平面以下交感神经兴奋失控，主要诱因为膀胱充盈、直肠刺激、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等，引起脊髓交感神经节过度兴奋，导致高血压（可达300/160 mmHg）、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤充血和心动过缓等。处理主要在于及时检查发现并去除诱因，将患者移至床上取坐位。轻症者可以口服钙拮抗剂，较严重时可静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物，以直接扩张血管，但要注意血压反跳现象。如果血压超过200/130mmHg，而药物效果不佳时，可以考虑采用硬膜外麻醉的方法阻断交感神经节，控制血压。⑤血栓性疾病：主要为深部静脉血栓。在国外非常常见，损伤后3个月内发生率为15%～100%。主要防治措施为：改善肢体血液循环状态，鼓励早期活动；应用弹力袜或弹力绷带帮助静脉回流；保证水分摄入充分，防止脱水现象；肢体被动活动或按摩。一旦有血栓形成的迹象，应该及时进行检查（超声多普勒、血管造影），如果确诊，应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免使用热疗。注意避免血栓脱落，引起梗塞性合并症。理疗有一定帮助，包括：感应电疗法：刺激小腿腓肠肌，每日一次，每次10～15分钟，15～20次一疗程；调制低频电刺激：将波宽15ms，频率20Hz，调制频率为每分钟10～30Hz的电流直接刺激腓肠肌，以能引起肌肉强烈收缩为度，比使用长筒弹性袜或抬高肢体都好；功能性电刺激(FES)：方法为交流电30Hz，波宽0.25ms，电极放在腓肠肌的内外侧头，肌肉强烈收缩60分钟。（十三）体温调节障碍与康复体温调节中枢位于下丘脑，通过植物神经介导。脊髓损伤后体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制，因而可以出现变温血症(poikilothermia)，即体温受环境温度的影响而变化。老年患者的体温较低。35℃的体温并非罕见。对于这类患者体温达到37.5℃便可能为明显高热。损伤后早期的低体温也相当常见，并可以导致机体功能的明显下降。因此要注意定期测定体温。此外在炎热季节，由于汗腺功能障碍，脊髓损伤患者可以出现高热。预防及治疗措施为：1. 注意在气温变化时患者采取适当的衣着。四肢瘫患者当气温在21℃时，如果没有保暖衣物，体温有可能在35℃左右。患者外出时尤其要注意保暖。2. 保持皮肤干燥，防止受凉。麻痹肢体由于散热障碍，所以会出现麻痹平面以上出汗，而平面以下受寒的情况。3. 过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现，要注意是否发生植物神经过反射，最常见的诱因是膀胱或直肠充盈。4. 天气炎热时要注意散热。高热的药物治疗效果不佳，一般以物理降温为主。5. 原因不明的发热首先要考虑是否发生感染。患者由于感觉障碍，所以发热常常是感染最早或唯一的表现。此时应该针对感染进行治疗。（十四）异位骨化症的诊断和康复脊髓损伤患者的异位骨化症与失神经有关，发生率为16%～53%，最常见于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱，一般发生与伤后1～4个月，但可以早在伤后第19天，晚至伤后数年。其原因并不十分明了。主要为炎性反应引起组织水肿及细胞化生，形成不成熟结缔组织、软骨与骨。组织矿化最初为无定形性磷酸钙，逐渐变化为增大的羟磷灰石，最后形成板层状皮质骨及松质骨。这种病理改变线是发生在肌肉周围，以后逐渐与肌肉分开，可包裹部分萎缩的肌肉纤维。由于异位骨化离关节尚有一定距离，所以不会累及关节囊及关节间隙。主要发展过程可以分为四期：Ⅰ期－主要为软组织炎性反应，肢体肿胀、发热、几天内在水肿区域可以触及较硬的肿块、局部疼痛、关节活动受限，生化检查有碱性磷酸酶增高。在出现症状的7～10天内常规Ｘ线检查阴性，骨扫描有助于早期诊断。Ⅱ期－临床表现与Ⅰ期相似，但Ｘ线检查为阳性。Ⅲ期－疼痛逐步减轻，但关节活动仍然明显受限。Ⅳ期－疼痛基本消失，病变组织硬化，骨扫描可为阴性，Ｘ线可见病变部位骨性改变。异位骨化症治疗比较困难。采用依地酸二钠(disodium etidronate)剂量为20mg/公斤体重/天，每日早餐前１小时服用，可以延缓异位骨化的进展，但无法阻止最终的病理过程。在异位骨化成熟（Ⅳ期）时可以采用手术切除治疗，但３周内仍可能复发。理疗可以帮助减轻局部症状，早期（Ⅰ～Ⅱ期）最常用的是局部冷疗，即冰水局部冷敷。Ⅲ～Ⅳ期时可以采用其它温热疗法。发生异位骨化后运动训练不可以造成明显疼痛，否则可加重病情。为了预防异位骨化症的发生，在进行关节被动活动时要注意动作轻柔，不可采用暴力，以免损伤肌肉或关节，促使异位骨化发生。（十五）迟发性神经功能恶化脊髓损伤以后，神经功能状态的恶化可以在损伤数年后出现。有报道损伤后3年和5年神经功能恶化者占12.1%。这种改变可以是感觉改变也可以是运动改变或两者皆有，对患者的独立生活能力有明显的影响。定期对全身感觉和运动功能进评估，并和上次的评估结果相比较，对早期发现神经功能恶化有帮助。迟发性神经功能恶化的原因不明，可能与过度使用或废用有关，也可能是退变的结果。（十六）脊髓损伤的老龄问题随着医学技术的不断提高，更多的脊髓损伤患者不仅从初次损伤中存活下来，而且生活充实并活到老年。有人认为损伤后第一年得以生存即可获得正常的预期寿命。但美国脊髓损伤数据库的因果分析数据表明，脊髓损伤患者的累积10年存活率仍然稍低于无损伤人群。10年存活率，不完全性截瘫为91.8%、完全性截瘫为90.9%，不完全性四肢瘫为86.2%，完全性四肢瘫为78.2%，而非损伤性人口的10年存活率为98%。伤残与衰老过程相互作用，不仅改变衰老进程，而且可影响衰老特性。长期使用用手操纵轮椅的患者易患上肢关节退行性变化和周围神经损伤等。皮肤衰老变化可增高脊髓损伤患者发生压疮的危险性。随着年龄的增加，呼吸贮备能力降低，这可以增加四肢瘫患者易患的呼吸道合并征，并且很难确定应用何种通气支持。肠运动随着人的衰老自然减退，使便秘的发生率增加。神经源性膀胱患者发生膀胱癌的危险性增大，特别是有膀胱炎病史者更为常见。处理老年人慢性疼痛的难度增加。虽然大多数患者在老龄过程中仍能很好适应，但是康复医学工作者必须对这一现象敏感，注意脊髓损伤患者衰老变化并研究相应的康复措施。

由于许多认知康复方法主要是针对于某一方面的认知功能缺陷进行的训练，要注意训练的目的性和趣味性。康复训练之前，应根据认知康复评定的结果，先对认知功能障碍进行分析和分类，然后再有针对性地制定康复计划。一般将认知功能障碍分为以下几类：智力障碍、记忆障碍、注意障碍、视空间障碍、语言障碍和情感反应障碍等。 康复医师在康复训练过程中，还要根据患者认知缺陷的进展情况，按照循序渐进的原则，不断地调整训练难度和内容，反复重复，逐渐巩固训练成果，才能获得满意的康复效果。由于各种认知功能障碍的发生机制和表现形式不同，因此，所选择的康复模式也大相径庭。 现举老年痴呆病症说明认知障碍康复训练。一、老年痴呆定义 老年痴呆是老年人脑功能障碍导致的以认知、行为和人格变化为特征的一种综合征。它是一种获得性的持续性智能损害。 二、老年痴呆的类型与特点 老年痴呆根据其症状及其产生的机理可以分为以下三种类型。 1、Alzheimer氏痴呆 起病缓慢，早期以近记忆力障碍为最常见的表现；其次以猜疑为其最先出现的症状；病情进一步发展时，计算能力减退，还可有认知障碍，逐渐发展到对日常生活和常识的理解、判断也发生障碍;晚期患者完全卧床，生活全靠别人照顾，病程维持在5～10年左右而死亡。 2、血管性痴呆 起病较迅速，病史中有反复、多次的小卒中发作，多见于60岁左右，半数病人有高血压病史。病情呈阶梯样进展，即每发作一次卒中痴呆症状加重一次。 3、混合性痴呆 同时存在有老年性痴呆和血管性痴呆的症状，有时鉴别较困难。 目前多采用１９９２年第十次修订（ＩＣＤ-１０）的关于老年性痴呆的国际疾病诊断标准。（1）存在痴呆。 （2）潜隐起病，缓慢变化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在。在进行性发展过程中，可出现一个相对稳定期。 （3）无临床依据或特殊检查的结果能够提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致（例如，甲状腺功能低下、高血钙、维生素Ｂ１２缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）。（4）缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害体征，如肢瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状会在疾病晚期出现）。 痴呆可通过各种痴呆量表如MMSE、HDS、HIS以及ADL,并结合临床表现确定是否存在痴呆或可疑痴呆，是阿尔茨海默型痴呆还是血管性痴呆?痴呆的程度？痴呆的日常生活能力等情况。 三、老年痴呆康复训练的意义 1、老年痴呆康复训练是为老年痴呆患者解决一系列问题的过程。 2、目的就是减少老年痴呆病对患者本人及其家庭、朋友和相关人员等产生的消极影响。 3、关键就是医务工作者、家属、社会与老年痴呆患者本人的四位一体的努力。 四、认知训导治疗 生物反馈疗法(biofeedback therapy)就是个体通过对这些反馈出来的活动变化的信号加以认识和体验，学会有意识地自我调控这些生物活动，从而达到调整机体功能和防病治病的目的。实际上是一种通过学习来改变自己内脏反应的认知行为疗法。有研究表明，海马胆固醇代谢紊乱是导致老年痴呆症突触可塑性损伤及出现AB沉积的原因。生物反馈是一种恢复神经元和突触传导功能的较好的训练方法，或许能改善海马胆固醇的代谢紊乱和突触的可塑性损伤。将生物反馈疗法融于老年痴呆的康复治疗中，可通过反馈叠加技术增加患者的认知能力和中枢神经元功能。 1、康复训练记忆训练、智力训练、语言训练 （1）记忆训练 记忆力损害是突出的主要临床表现。早期表现为近记忆损害，中期表现出远记忆损害， 晚期表现记忆力全面丧失。记忆力训练，可以保持原有的记忆力或延缓记忆力的进一步下降。 训练记忆力被称为脑细胞的“体操运动”。经常做这种“体操”，可以防止脑的老化，是健脑的良方。流行病学调查发现，文化程度高的老人其老年痴呆发生率明显低于文化程度低的老人。 对于老年性痴呆患者进行记忆力训练，应该关注训练的过程，而不是训练的结果。即并不一定要让病人记住多少东西，而在于让病人参加了训练，动了脑筋。 （2）记忆训练过程注意事项 应根据病人的实际情况选择训练的难度，如果难度太高，一方面病人无法完成，另一方面加重了病人的精神负担，造成不良情绪反应；病人不但会拒绝配合训练，有的甚至会产生心理阴影。 图片类别的选择应根据患者记忆障碍的类型进行针对训练：如对于人物记忆有障碍的，就应该选择人物类图片进行记忆康复训练；如果患者对于日常用品具有记忆障碍，就应该选择日常用品图片进行记忆的康复训练。 应该根据患者的记忆障碍的程度，选择图片的类型与难度：记忆力损害不是很严重的患者：可以选择一些风景类、动物类的图片。记忆力受损比较严重的病人，应该选择一些“日常用品”类的物品图片。记忆力受损严重的患者，应该选择本系统提供的“亲人图像记忆”功能，训练患者对亲人相貌的记忆能力。 在记忆训练的图片选择上，当我们选择的记忆图片为老年人所熟悉的图片时，会起不到记忆训练的效果。但当把记忆训练图片全部换成老年人不熟悉的图片时，又发现由于老年痴呆患者的近记忆力衰退较大，患者经常一个也记不住，严重的影响了患者进行治疗的信心。 因此，将老年人熟悉的图片与不熟悉的图片混合在一起进行记忆训练时，能即保证记忆训练的效果又能保证患者参加治疗的信心与积极性。在记忆训练康复治疗的过程中，我们采用的是改良的无错性的学习方法。无错性学习就是在学习中消除错误。学习者从容易辨别的项目开始，通过逐渐增加作业难度让其不经历失败。 无错性学习是一种技术，在训练中消除错误。它有别于传统形式的学习。 传统形式的学习鼓励“猜测”，因此无意中有许多错误发生。而无错性学习是在训练中减少或消除不正确的或不适当的反应。 无错性学习有两个重要特征 第一，无错性学习不是某种具体的治疗方法。它是一种训练技术，贯穿于整个学习过程中。在接受这种学习时，不给犯错误的机会，传统学习过程中出现的错误反应可以被避免。 第二，训练时为避免犯错，直接给学习者正确答案或让患者执行很容易的不可能出现错误的任务。标准化的无错性学习是治疗师直接告诉患者正确答案，要其记住。改良的无错性学习法是治疗师用丰富的语义词汇描述问题，利用语义线索诱导患者说出正确答案。改良型的无错性学习方法，一方面避免了由于猜测的错误信息对正确信息的干扰，另一方面使患者能积极的参与到训练学习中，从学习中得到的正确刺激更多，可以更好的改善记忆能力。 3、亲人图像记忆训练 用数码相机给患者比较亲近的人员照相，然后可以利用录音设备给图像配音。并将图片文件与声音文件一起保存入计算机。然后就可以进行亲人图片记忆训练了，还可以对患者进行长时记忆训练：将患者以前的照片输入到计算机中，训练时可以将该照片显示出来，由康复医师对患者进行提问，由患者进行回忆回答。该方法可以激发患者对于与照片有关的时间、地点、人物、环境的回忆。在进行回忆的过程中能够使患者的脑部功能得到训练，以达到远期记忆功能训练的目的。 4、智力训练 智力训练与记忆训练是紧密结合在一起的。智力训练效果好，会促进记忆功能的改进，而记忆功能的改善又会进一步推动老年痴呆患者智力的恢复。智力训练是老年痴呆病人康复训练一个非常重要的一部分，对治疗老年痴呆有重要作用。智力训练分为观察力、自然事物分类能力、数字与数学计算能力、视觉空间辨识能力与想象力5个方面。 5、观察能力 观察是一种根据一定的目的进行的有组织有比较的持久的知觉；是以感知过程为基础，但是它已经带有“思维的色彩”，是感知觉的最高形式，观察是人们认识世界的重要途径。观察能力就是在有目的、有组织、有思维参与的感知过程中形成的一种稳固的认识能力，是智能构成的一个重要因素。适当设计一些游戏提高患者观察能力。如：大家找错误、隐藏的戒指、找区别、找蟑螂、找字、捉迷藏。 6、自然事物分类能力 分类就是按着一定的标准把事物分成组，即分门别类的一种思维方法。分类的实质，是为了认识事物之间的差别和联系。分类是从比较中派生出来的，并且和概括紧密相联。一般地说，只有概括出不同事物之间的共同属性(一般属性或本质属性)之后，才能对事物进行分类。分类的过程也伴随着概括活动和概念的形成。 分类能力对知识经验的条理化、结构化、系统化有着重要的影响，训练老年痴呆患者分类能力是智能培养的重要方面之一。适当设计一些游戏提高患者自然事物分类能力。如：水果分类、蔬菜分类、厨具分类、车子分类等。 7、数字与数学计算能力 主要指患者在对数概念的理解与简单的计数运算中所具备的数学逻辑思维能力。 适当设计一些游戏提高患者数字与数学计算能力。如：数学计算、数西瓜、数草莓、买菜、数工具、数海豹、数昆虫。 8、视觉空间辨识能力 空间能力是人们对客观世界中物体的空间关系的反映能力。空间能力主要包括两个方面：一是空间知觉能力，二是空间想象能力，空间知觉能力包括形状知觉、大小知觉、深度与距离知觉、方位知觉与空间定向等方面。空间想象能力是指人对二维图形和对物体的三维空间特征{方位、远近、深度、形状、大小等}和空间关系的想象能力。适当设计一些游戏提高患者视觉空间辨识能力。如：事物顶部的分析、四块拼图、倒影训练。 9、想象力 想象是人们头脑中原有的表象经过加工改造和重新组合而产生新的形象的心理过程，是一种高级复杂的认知活动。形象性和新颖性是想象活动的基本特点，它主要处理图形信息，以直观的方式呈现在人们的头脑中，而不是以词语、符号，以及概念等方式呈现。适当设计一些游戏提高患者想象能力。如：猜字、虫子吃苹果、反射镜、怪物猜想、爬格子、七巧板拼图、拼图、同色相溶、推箱子等。 10、右脑训练 据国外资料分析1500例老年性痴呆患者表明，发现其中90%为老化废用性痴呆。这种患者在年轻时期，因左脑接受刺激较多，右脑接受刺激较少，引起右脑相对发育不全；患者对音乐、绘画、游戏不感兴趣，失去生活目标,意欲低下。 使用一些右脑功能训练游戏，使患者能够进行脑活性化训练,对右脑后半部意欲中枢进行感性刺激,使脑功能得到明显改善。如：麻将、五子连珠、象棋、跳棋。 11、语言训练 老年痴呆患者所患的失语主要是两大类：命名性失语，患者知道物品的名称，但是说出的名称与实际的名称不同。运动性失语，病人的神经系统障碍，导致某些音发的不准或无法发出 。 （1）命名性失语的康复训练 严重的患者：采用的是训练一些日常生活必须词来减轻患者家属的负担和提高患者的生存质量问题。选择几个词作为日常生活必须词，能够满足日常生活的最简单的要求：吃饭、喝水、睡觉、回家、洗脸、刷牙、累了、走走、去厕所。 中等严重的患者或者比较轻微的早期患者：在实际训练过程中，可以利用记忆训练的功能模块对患者进行一些日常用品命名的训练。 （2）运动性失语的语言康复训练 运动性失语又称表达性失语。对这种病人功能的训练应该循序渐进、由简单到复杂。并且在训练的过程中，训练医生应该极具耐心。因为病人由于不能用言语表达自己的需要和病痛，往往容易急躁。 运动性失语病人的发音障碍并不是由于其发音器官具有障碍造成的，而是由于其控制发音器官运动的神经通路具有了阻碍。所以对于运动性失语的患者的语言康复训练中采用神经生物信号反馈将具有更加好的治疗效果。 在为运动性失语的患者进行语言康复的训练过程中，采用以下几个步骤： 患者发音功能的检测 对患者发音功能进行基本的训练 简单词组发音康复训练 简单句子的发音康复训练 12、康复训练过程中音乐疗法的使用 亚里士多德是第一个论述音乐与身心关系的人,他认为音乐能深入灵魂，净化其精神，进而保持身心平衡，促进身体健康。二次世界大战后，美国的军队医院开始利用音乐来辅助治疗美国军人的失眠、忧郁症、精神官能失调，医学界更将音乐与生理现象做结合，以强化或加速医疗效果。 根据Hebb（赫布）氏研究，音乐通过听觉系统，作用于大脑皮质下的非特殊反射系统和脑干网状结构，进而影响大脑皮质功能，对神经系统功能起到调节作用。将有规律的声波振动之声能，转化为功能，使大脑神经细胞运动失调的状态恢复成生理需要的之平衡。因此不同类型的音乐具有不同的治疗效果。如心情不稳，情绪不定；可欣赏《塞上曲》、《春江花月夜》及圆舞曲等。 临床经验表明，音乐疗法能增强老年痴呆患者的现实感，而现实感能提供给老人真实性信息，改善自我感知，提高独立性。让他们聆听或演唱与当前时间、季节、环境、事件有关的歌曲，从而改变老年人思维混乱现象。另外音乐刺激老年人的长期记忆、改善短期记忆和其它认知功能。选择音乐作为康复训练时背景音乐，在实际使用时，可以根据患者的病情和当时的实际情况，选择相应的音乐作为背景音乐。

性心理障碍是以异常行为作为满足人性冲动的一种主要方式的心理障碍，其共同特征是对常人不引起性兴奋的某些物体或情境，对患者都有强烈的性兴奋作用，而在不同程度上干扰了正常的性行为方式。当已歪曲的性冲动付诸行动时多导致违纪，一般是有完全责任能力或限定责任能力。性心理障碍在我国较少见，除同性恋、施虐狂或受虐狂等类型外，主要见于男性。 常见的类型有： 一、同性恋：指在能找到异性对象的情况下以同性作为性爱对象，对异性表示拒绝或冷淡。男女均可发生。一部份同性恋者随年龄增长可逐渐转向异性恋。 二、露阴癖：在陌生女性面前出其不意的露出生殖器，以取得性的满足，伴有或不伴有手淫，但无进一步性活动的要求。均为男性。 三、窥阴癖：在暗中窥视异体裸体或性活动，以取得性的满足，伴有当场手淫或事后回忆窥视景象时手淫。常于15岁前开始，成年后确诊。均为男性。 四、易性癖：指心理上对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征恰好相反，持续存在改变本身生理性别特征以达到转换性别的强烈愿望，其性爱倾向为纯粹同性恋。 五、恋物癖：指以获取异性贴身衣物，而非异性本身，取得性的满足。有时采取偷窃手段来取得这些东西。几乎仅见于男性。 六、异装癖：具有正常异性恋的男性反复出现穿着女性装饰的强烈愿望，通过穿着女性装饰可引起性兴奋或性满足。 七、施虐癖与受虐癖：施虐癖是指对异性给予精神和肉体上的折磨以取得性的满足。受虐癖则以承受这种折磨为满足。有时这两种情况可在同一人身上出现。 八、其它：恋兽癖、恋尸癖、恋童癖、摩擦淫癖和自虐淫等。